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【关键词】 骨髓炎
20世纪80年代以前，慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）在我国多数是急性血源性骨髓炎治疗不及时或处理不当而造成；80年代以后，源于开放性损伤者逐年增多，究其原因：一是开放性创伤，尤以高能量创伤增加，除骨折外，多合并软组织损伤，易形成骨内感染；二是医源性感染，金属物插入骨内，如人工关节置换术等，从而引起骨内感染［1］。此外，临床发现细菌“L”型［2］已成为慢性骨髓炎难以治愈的原因，真菌［3］、梅毒螺旋体［4］引起的慢性骨髓炎也时有报道。病因的变化对治疗提出了新的要求。
1 全身治疗
1.1 抗生素治疗
1.1.1 应用足量
有效抗生素是其治疗本病的基础［5］。慢性骨髓炎除金黄色葡萄球菌（73%～85%）外，大多数为多种细菌混合感染。近年来，学者们报道G-菌感染增多［6］，故应重视致病菌谱变化，根据细菌培养（包括厌氧菌培养）和药敏结果选用有效抗生素。在未获得细菌培养和药敏试验结果或培养“无细菌生长”时，首选先锋霉素V、庆大霉素、环丙沙星联合用药［7］。
1.1.2 细菌“L”型慢性骨髓炎的治疗
细菌“L”型是因变异而产生的细胞壁缺陷型细菌。由Klieneberger（1935）首先报道，故以她的工作单位Lester研究所第一个字母命名。其生物学活性与原菌（original）有别，与多种感染有关，引起骨髓炎的国内报道亦渐多，宜选用利福平（加几丁糖可提高疗效）、红霉素治疗。
1.1.3 真菌慢性骨髓炎的治疗
真菌感染引起者，宜用抗真菌药物如伏立康唑、普沙康唑等。
1.2 高压氧治疗［8］，提供充足的氧气和营养支持疗法，提高机体抵抗力。
2 手术治疗
手术治疗是本病最重要的治疗措施，是其他治疗的基础。
2.1 病灶清除术
凡有死骨、死腔、窦道流脓、包壳骨能支持肢体者，均可行病灶清除术。其要点是：切除部分骨质、显露病灶，吸出脓液，清除死骨、异物和肉芽组织。不重要部位的慢性骨髓炎，如肋骨、腓骨等，可将病骨切除。病程久、窦道口皮肤恶性变者，应行截肢术。
术前应用高能X线治疗［7］，可提高疗效，因电离效应，可使病灶组织内产生大量自由基，能与增殖细胞群的DNA结合，使之破坏，有杀菌、抑制肉芽组织和瘢痕组织增生的作用。
2.2 消灭死腔与充填局部骨缺损
消灭死腔与充填骨缺损，是促进伤口愈合的关键。常用的方法：
2.2.1 碟形术
病灶清除后，用骨刀将骨腔边缘削去一部分，平坦成碟形，周围组织贴近，消灭死腔。适于死腔不大者。现已少用。
2.2.2 植骨术
是治疗骨缺损的有效方法，习用的是病灶稳定后二期植骨，现在，若创面无急性、亚急性炎症，可在病灶清除术后，即可一期行开放植骨术（带菌骨移植）。如刘雪涛等［9］用吻合血管的髂骨皮瓣移植修复胫骨骨髓炎28例。宋耿铃等［10］用骨开窗病灶清除及皮质骨移植术治疗本病83例中，治愈率82.1%。
2.2.3 带蒂局部移植或游离移植
肌瓣具有血液循环，抗感染，能充填骨缺损，临床应用最多。带血管腓骨移植，腓肠神经营养血管皮瓣逆行岛状移植，游离肌皮瓣移植，游离腓骨移植等治疗慢性骨髓炎等［11］，已成为显微修复外科研究的热点之一。此外，大网膜和胎盘有与肌瓣相似的堵塞死腔的功能，但临床报道尚少。
2.3 软组织缺损与伤口修复
病灶清除术后，伤口因软组织缺失，难以闭合。可用Orr疗法，即敞开伤口，病灶内填充凡士林纱条或碘纺纱条，管型石膏固定，开窗换药，待肉芽组织填满创口，二期愈合。目前，常用的是局部随意皮瓣，带血管的皮瓣、游离皮肤肌肉瓣和复合组织瓣等。
3 局部应用抗生素
慢性骨髓炎局部应用抗生素，曾存有许多争议。临床实践证明，局部应用抗生素，有其不可取代的优点，目前已达成共识［1］。
3.1 直接放置
将纱布条浸泡于抗生素溶液，或将抗生素溶液、干粉制剂放置局部病灶。
3.2 闭式灌洗法
这是目前临床应用最多的方法。采用闭式灌洗装置，将抗生素滴注于局部病灶，容易控制抗生素的剂量，按需要及时更换药物。在临床应用中，也发现其有不足之处。易发生引流管堵塞、外渗或脱落，灌注时间一般为2～4周，病人卧床时间较长；对大面积深部病灶，尚难取得预期的治疗作用等。此外，有学者应用碘伏灌洗治疗慢性骨髓炎，据报道，疗效优于抗生素组。
3.3 介入疗法
刘晓红等［12］采用Seldinger技术经股动脉穿刺，选择性血管插管，根据造影，导管插入炎症骨段主要供血动脉，经导管缓慢注入敏感抗生素、导管留置并接在微泵上，肝素盐水保持其畅通，间歇给药，治疗33例，有31例一次性治愈。
3.4 局部药物释放系统
随着高分子医用材料的发展，局部药物释放系统（drug delivery system,DDS）也在不断进步，根据载体的不同可分为：
3.4.1 非降解载体类
3.4.1.1 多聚体类
目前研究最多的非降解多聚体是聚甲基丙烯酸甲酯（poly-methylmetha crylate,PMMA）。20世纪70年代以来，庆大霉素聚甲基丙烯酸甲酯珠链已成为治疗慢性骨髓炎的重要方法［13］，在国内外得到广泛应用。随之，各种抗生素，如头孢类、妥布霉素、万古霉素等相继与PMMA结合，并应用于试验和临床。其优点：局部抗生素浓度高，缓慢释放；药物过敏反应少，其他系统副作用低；便于护理，费用低廉。此系统在临床应用中虽取得极大成功。但也显示了不足：细菌被自身产生的多糖-蛋白质复合物包裹，黏附于PMMA上，抗生素难以穿透此层纤维组织包膜；聚合过程的高热反应，易使一些抗生素失活；无法降解，需二次取出；载药量有限，初始浓度高， 但以后逐渐降至治疗水平以下；PMMA降低了细胞对细菌的吞噬和消灭作用。
3.4.1.2 无机盐类
羟基磷灰石（hydroxyapalite ceramic,HAC）和磷酸三钙（tricalcium phosphate,TCP）是临床广泛应用的陶瓷人工骨材料。国内陈红卫等［14］应用自固化磷酸钙人工骨（calcium phosphate cement,CPC）抗生素（去甲万古霉素、妥布霉素）缓释系统，治疗慢性骨髓炎，抗生素缓慢释放抑菌效果好。CPC又可充填骨缺损，固化后有较强的抗压能力，诱导成骨作用强，应用前景好。
3.4.2 可降解载体类
可降解生物材料包括多聚体类和生物型载体，通过微孔扩散、渗透压作用和聚合物降解方式释放抗生素。这些载体目前主要是：明胶海绵、聚乳酸/羟基乙酸、骨基质明胶、几丁糖、乳酸寡聚体、胶原、纤维素、纤维蛋白凝块等材料。优点：（1）生物相容性好；（2）可逐步降解，不影响组织修复；（3）对抗生素的抗菌作用无不良影响，具有缓释功能。其缺点：载药单一，无法修复大面积骨缺损。
4 中医药治疗［15、16］
4.1 内服中药
治则是祛邪和扶正。祛邪主要是清热解毒；扶正是补气血。在这两大原则贯穿行气、活血、化瘀。一般按急性期和慢性期论治。前者为实证，治当清热解毒、托里排脓，方用五味消毒饮化裁：双花15 g、野菊花9 g、紫花地丁15 g、公英15 g、黄柏9 g、石膏20 g、丹皮12 g、甘草6 g、皂角刺10 g。在慢性期，因流脓耗血，肾虚血亏，精少髓空、正气虚。治则为消、托、补。方用托里消毒散加减或用解毒汤加双花、白术、党参，若阴虚为主者，用秦艽、鳖甲汤加减，阳虚为主者，用阳和汤加减；气血两亏者，用八珍汤加减。
4.2 中药外治
其作用为祛腐、生肌、排脓。
4.2.1 散剂型
将散剂外敷于病灶，同时全身应用抗生素，如蜜冰散（蜜陀僧30 g、冰片30 g香油调敷）或用五色三仙丹合用生肌散，制成药捻置入窦道内治疗本病。王贴春认为：中药外敷可起到局部病灶透热效应和对手术创腔有提脓拔毒作用，促进术后伤口愈合。
4.2.2 膏剂型
夏大中等用骨炎拔毒膏（白降丹、乳香、没药、寒水石、牛膝、赤芍、麻油等），外敷病灶，治疗本病254例，总有效率96.33%。
4.2.3 中药煎剂灌洗或浸泡
张晓刚等，在本病灶清除术后，用黄柏丹参煎剂（黄柏、丹参、硼酸）局部灌洗，治疗本病50例，随访优良率80%，也有学者用黄连素溶液灌洗，取得良好疗效者。裴元方等用复方甘苓散（土茯苓、野菊花、黄柏、双花、白芷、败酱草、丹参、甘草等）煎液浸泡患处，治疗本病300例，总有效率98.6%。
【参考文献】
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作者单位：泰山医学院附属医院，山东泰安 271000