经皮盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症

【摘要】  探讨经皮盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的价值。［方法］23例腰椎间盘突出症病人经皮盘内注射浓度为35～50 μg／ml的臭氧20～40 ml，术后通过改良的Macnab方法对其治疗效果进行评价。［结果］病例随访6～12个月，平均8.7个月，根据改良的Macnab方法评价，其中优15例(65.2%)，良6例(26.1%)，可2例(8.7%)，差0例。总有效率达到100%，优良率为91.3%。［结论］臭氧是一种新的治疗腰椎间盘突出症的手段，它有着安全、创伤小、有效率高、费用低、患者恢复快等优点，值得推广。

【关键词】  腰椎 椎间盘移位 注射 臭氧

    腰椎间盘突出症临床上常见，目前关于其治疗方法较多。臭氧(O3)治疗椎间盘突出已在欧洲得到广泛的应用，近年来传入中国，本院从2005年1月～2006年9月采用经皮盘内注射臭氧技术治疗腰椎间盘突出症，取得满意疗效。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组23例患者，其中男16例，女7例；年龄22～65岁，平均42岁。术前均经CT或MRI确诊。病程最短2个月，最长27年，术前均经过保守治疗效果不满意，其中L4、5椎间盘8例，L5S115例。所有患者都有腰痛和(或)下肢感觉麻木症状，严格选择适应证，无合并骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等异常。

    1.2  设备和器械

    采用意大利Multiossigen公司生产的臭氧发生器，型号为Model 991R。术中采用器械有C型臂X线机，5 ml注射器，19～21 G穿刺针一根，医用氧气。

    1.3  手术方法

    患者入手术室后俯卧于手术床上，C型臂X线机透视定位病变椎间隙，美蓝于患者背部标记。  常规消毒、铺巾，根据突出的位置选择穿刺方向。在相应椎间盘棘突旁开7～10 cm处以0.5%利多卡因局麻，取19～21 G穿刺针一根，与躯干矢状面呈35°～45°夹角缓慢进针，具体穿刺途径：皮肤-皮下脂肪-骶棘肌-黄韧带-神经根外侧-盘内。L5～S1还需要向足侧倾斜8°～15°，路径为，皮肤-皮下脂肪-深筋膜-骶棘肌-腰方肌-腰大肌-神经根下方-安全三角区-椎间盘。C型臂X线机监视下，通过正侧位确定穿刺针进入椎间盘中后1／3处，注入1～2 ml造影剂了解椎间盘损伤或退变情况，同时再次确认穿刺针在椎间盘内。

    抽出由臭氧发生器产生的浓度为35～50 μg／ml的臭氧20～40 ml缓慢注入盘内，在针尖退至纤维环外、椎间盘附近时注入2%的利多卡因5 ml和地塞米松5 mg。拔除穿刺针，针孔创可贴覆盖。

    1.4  术后康复指导

    (1)术后1～3 d：睡硬板床，绝对卧床休息1 d。平卧时双膝下垫一枕头使腰部充分休息。尽量减少活动范围，坐立、行走时宜加用护腰带。

    (2)4 d～2周：避免长时间坐立，一次坐立时间在15 min之内。可进行轻微腰部伸展运动，严禁提举重物。

    (3)3～4周：腰背及腹肌锻炼；步行锻炼，可根据情况爬一定坡度。游泳锻炼(每周3次，每次15～30 min)。

    (4)4周～3个月：多数患者可恢复轻体力工作。

    (5)6个月：经循序渐进的腰背肌锻炼，部分患者可恢复重体力劳动。

    1.5  治疗疗效评价

    根据改良的Macnab方法评价。优：症状消失，工作和运动完全恢复；良：偶有腰部不适及下肢疼痛，工作无限制，一般情况下不需特殊治疗；可：症状有改善，仍有疼痛。差：症状无明显改善，需用药对症处理。

    2  结果

    共治疗23例30个椎间盘，手术时间10～40 min，其中20例患者术毕症状较术前有明显的改善。3例(13%)患者术毕出现胀痛或下肢症状加重，1～7 d症状缓解或消失。所有患者术后没有出现不良反应和其他并发症。随访6～12个月，平均7.8个月，根据改良的Macnab方法评价，其中优15例(65.2%)，  良6例(26.1%)，可2例(8.7%)，差0例。总有效率达100%，优良率为91.3%。 典型病例：男，52岁，腰痛伴左下肢麻木反复发作2年，加重2周，保守治疗无缓解，CT示L4、5椎间盘突出。经皮行臭氧椎间盘盘内注射，1周内患者腰痛症状消失，2周后麻木症状完全消失。1个月后复查腰椎CT，见髓核干涸，椎间盘回缩。  图1术前腰椎间盘突出压迫神经根  图2术中注射造影剂确认穿刺针在椎间盘内(腰椎正位片)  图3术中注射造影剂确认穿刺针在椎间盘内(腰椎侧位片)  图4术后1个月CT示髓核干涸，椎间盘回缩，神经根压迫解除

3  讨论

    3.1  治疗机理

    在O2～O3混合气体中，具有治疗作用的是O3，但O3对于椎间盘突出的作用机理尚未完全明了。意大利Siena大学理学家Bocci经过长期的实验研究，提出了有关O3作用机理的假设。根据Bocci等［1］的理论，认为O3的作用机理主要包括以下几个方面：

    （1）氧化髓核内的蛋白多糖

    臭氧是一种强氧化剂，它的氧化能力仅次于氟，常温下半衰期为20 min。注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白质多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩。动物实验表明［2］，狗腰椎间盘在注射O2～O3混合气体一个月后髓核干涸，2～3个月则明显萎缩、坏死，而单纯O2注射则无明显改变。利用O3的这种特性，达到使突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。有病例术后3个月CT复查显示椎间盘回缩即是重要的临床佐证。

    （2）抗炎作用

    突出的髓核及纤维环压迫神经及其周围的静脉，产生神经根周围炎及静脉回流障碍，出现水肿、渗出。此外，纤维环断裂后释放的糖蛋白质和p-蛋白质等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症，严重时发生粘连，这些因素是腰腿痛的主要原因。O3的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的［3］。

    （3）镇痛作用

    O3的镇痛作用是直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突出、腰及内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质(如P物质或磷酸酶A2等)激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛。国外亦有学者采用O2～O3混合气体腰大肌内注射治疗腰肌劳损。有学者推测用细针穿刺椎间盘时可产生类似于“化学针灸”的作用，能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛目的。这也可以解释为何部分患者在O2～O3混合气体椎间盘及椎旁间隙注射后短时间内即可缓解症状。

    3.2  O3治疗椎间盘突出的优势

    现在治疗腰椎间盘突出症的方法很多，例如椎间盘镜、等离子刀、胶原酶、椎间盘切吸术等，各自都有自己的优势，但是臭氧和这些治疗方法比较有以下优点：

    （1）安全：O3氧化髓核内蛋白多糖，对纤维环及其他组织无损伤。O3能严重损害髓核的间盘组织但对神经根脊髓、腰大肌影响较小。主要认为是与下面几个因素有关：①神经肌肉组织血液供应充足，在短时间O3接触前提下，可持续提供以上还原物质，避免或减轻细胞损伤；②髓核间盘组织无血液供应，仅靠本身的体液不足以抵抗O3和自由基的损害；③脊髓神经、肌肉表面均有一层组织膜，可防止O3与组织直接接触，避免了损伤。

    手术在C型臂X线机监视下进行，术中定位精确。采用局麻，19～21 G穿刺针进行手术，损伤小，术后恢复快，无脊柱不稳等并发症。

    手术的感染机会极低。术中只要一次性使用穿刺针，严格无菌操作，几乎无椎间感染之虞，同时O3本身就具有消毒和杀菌的作用。一组1 300例的临床研究中无1例神经损伤，仅2例感染。

    术后反应相对较少，除少数患者有短期内疼痛加剧外，大多数无明显反应。术中仅使用19～21 G穿刺针，创伤小甚至几乎无损伤，出现腰大肌血肿、神经根和大血管及腹腔脏器损伤机会极少；本组病例中术后未出现任何不良反应或并发症。

    （2）微创：仅使用19～21 G穿刺针，几乎无损伤。

    （3）耗材少：每例手术仅消耗1根穿刺针，医用纯氧及电耗几乎可忽略不计。

    （4）疗效好：国外资料显示医用臭氧治疗腰椎间盘突出症优良率在76%左右［4］。本组数据显示，总有效率为100%，优良率为91.3%，大多数病人症状术后都有较明显的改善。

    3.3  适应证的选择

    臭氧作为一种新手段治疗腰椎间盘并不是万能的，有它的适应证，把握合适的适应证才能取得良好的治疗效果。盲目的不加选择的使用臭氧是治疗失败的主要原因。作者认为只有在下面情况下使用臭氧才能取得较为显著的疗效：（1）临床标准：低位背痛保守治疗(药物、理疗和其他方法)无效，持续至少3月。（2）神经症状标准：低位背痛伴有神经根压迫的阳性体征，伴有或不伴有皮肤感觉异常或感觉减退，有适当的皮肤分布区。（3）神经系放射学标准：CT和（或）MRI显示椎间盘突出，主要为轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出，符合患者的临床症状，伴有或不伴有椎间盘退化，或有外科椎间盘切除术后残余的椎间盘突出。非包容性中度突出者(突出＜5 mm)亦在适应证之列。

    神经放射学椎间盘突出的证据或有游离的突出椎间盘碎片，与椎间盘疾病有关的大的神经缺损。严重椎管狭窄、突出钙化、突出超过椎管容积30%、游离型椎间脱出、椎体滑脱、有手术风险及有心理障碍者。这些病例都是臭氧治疗椎间盘突出症的禁忌证。

    3.4  术后并发症及处理

    目前臭氧治疗腰椎间盘突出症的国外文献及本组病例尚未发现明显并发症，根据临床观察有：（1）臭氧注入腰椎间盘及椎旁间隙，部分患者会产生程度不等的腰部胀痛，同侧下肢疼痛；（2）病人臭氧注射24 h内，下腹区轻度胀感；（3）腰部周围酸困感。以上症状仅少数患者出现，一般不需要处理，24 h基本可自行缓解。

    综上所述，臭氧作为一种新的治疗腰椎间盘突出症的手段，它有着安全、创伤小、有效率高、费用低、患者恢复快等优点，正越来越受到临床医生和患者的欢迎。把握好其适应证，腰椎间盘突出症的微创治疗效果必将有较大幅度的提高，作者认为值得推广。对于远期疗效有待进一步观察。

【参考文献】
  ［1］ Bocci V, Corradeschi E, Cervelli, et al. Oxygen-ozone in orthrpaedice.EPR detection of hydroxyl free radicals in ozone-treated “nucleus pulposus” material［J］.Rivisstadi Neuroradiologia, 2001, 14:55-59.

［2］ 俞志坚，何晓峰，李彦豪.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究［J］.中华放射学杂志，2002，36：366-369.

［3］ Booci V.Biological and clinical effects of ozone theraphy a future in medicine［J］.Br J Biom Sci,1999,56:270-279.

［4］ D’Erne M,Scarchilli A,Artale AM,et al.Ozone therapy in lumbar sciatic pain［J］.Radiol Med Torino,1998,95:21-24.

作者单位：北荆门市第二医院骨一科，480000