骨盆骨折治疗进展

【关键词】  骨盆

    作者简介：曹振羽(1982-)，男，江苏太仓人，硕士研究生，研究方向：创伤外科，(电话)021-63610109-73839，(电子信箱)caozyorthopedics@sina.com    随着交通事故及工伤事故日益增多，骨盆骨折发病率逐年提升，目前已占全身骨折总数的1％～3％。尽管现代医疗技术已有很大提高，骨盆骨折病死率仍在5％～20％左右，致残率高达50％～60％［1］。骨盆骨折多因巨大暴力直接作用、挤压或撞击骨盆所致，由于多数伤情严重，常合并大量出血，休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器，泌尿生殖道损伤［2］，急诊处理及手术治疗均十分复杂。本文就骨盆骨折的治疗进展作一综述。

    1  骨盆的解剖及生物力学特点

    韧带将骶骨及2块髋骨连接构成骨盆环，其前方由耻骨联合连接，后方由左右骶髂关节连接。骨盆为一个闭合环结构。当人体直立时，体重从腰椎经上三节骶椎，再经两侧的骶髂关节、髋臼传至股骨头，称为股骶弓；当人体坐位时，体重从髋臼上方，坐骨体而传至坐骨结节，称为坐骶弓。骨盆的稳定不仅依赖于骨结构，而且依赖于坚强的韧带将3块盆骨即2块髋骨和1块骶骨连接在一起。骨盆环损伤分为稳定性损伤和不稳定性损伤2类［1］。稳定的骨盆是指在生理条件下的力作用于骨盆上而无明显的移位；不稳定的骨盆是指垂直方向的不稳定，即后骶髂复合结构由于骨和韧带的移位所造成的不稳定。

    2  致伤外力类型及骨折分类

    2.1  致伤外力类型

    Tile认为［3］，作用在骨盆上的暴力分为外旋暴力、内旋暴力和垂直剪切力３种。外旋暴力常由于外力作用于髂后上棘或作用于单髋或双髋上的强力外旋力所造成，并引起“开书型损伤”。内旋暴力或侧方挤压力可由暴力直接作用在髂骨上而造成半骨盆向内旋转或所谓“桶柄式”骨折。垂直剪力为纵向暴力，可造成骨盆的纵向明显移位和广泛重要韧带的破坏。外旋力造成的“开书型损伤”在外旋位是不稳定的，而内旋力或侧方挤压伤所造成的“桶柄式损伤”在内旋位也是不稳定的，但二者在垂直平面上是稳定的，除非混合有剪式应力将后侧韧带撕裂，如骶髂后复合结构同时撕裂，则垂直亦不稳定。

    2．2  骨盆骨折的分类

    目前比较常用的方法有Tile、Young和Letournel等的分类方法［4］。Tile将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和垂直不稳定性损伤3型，并进一步分成亚型。Young、Burgess根据损伤机制，即外力作用于骨盆上的方向，将骨盆损伤分为前后挤压伤、侧方挤压伤、垂直剪切伤和联合损伤。Letoumel根据损伤部位将骨盆损伤分为前环和后环损伤。作者认为，根据不同方法对骨盆损伤进行分类，有助于临床医生制定正确的治疗方案和判断预后。Tile、Letoumel的分类方法反映了骨盆的稳定性和损伤部位，有助于医生决定是否进行固定。Young、Burgess分类与补液联系在一起，并与实质性脏器、骨骼损伤联系在一起，有助于判断补液量及是否对不稳定骨盆环紧急固定等。

    3  骨盆骨折的急诊处理及外固定

    3.1  急诊处理

    合并有休克或伴脏器损伤的骨盆骨折致死率较高，VanVugt等［5］报告呈休克状态骨盆骨折患者的死亡率可高达54％，因此，严重骨盆骨折的早期急诊处理非常重要。保持呼吸道通畅，及时予腹带、骨盆固定带固定，同时开通多条上肢静脉或颈静脉通路，积极抗休克治疗，从而维持呼吸、循环系统稳定，为骨盆骨折及其合并多发伤的后续处理创造条件［6］。

    骨盆骨折最常见的并发症是休克［7］，其发生不仅缘于重要脏器创伤，而且与骶髂部静脉丛的出血和严重疼痛有密切关系。因此救治中除快速补充血容量等措施外，还应尽早完成骨折的固定，以防休克的恶化。外固定架可简单、迅速地完成骨盆固定，有效地控制骨折端的出血和疼痛。Demetriades等［8］认为，对于持续血流动力学不稳定者，应在积极抗休克同时行髂内动脉栓塞或结扎治疗。

    3.2  外固定架治疗

    骨盆外固定架是一种简单、安全、微创、有效的固定技术［9］，在并发多器官损伤的骨盆骨折治疗中具有独特的优越性。在危重症抢救时，可以迅速地镇痛、止血，有助于治疗休克、血流动力学不稳，防止脂肪栓塞和多器官功能衰竭等。据Rommens等［10］报告，骨盆骨折早期应用外固定架技术使早期的死亡率从22％下降到了8％。根据骨盆环损伤类型和临床需要，骨盆外固定架可用作抢救、复苏期的临时固定装置；对于特定类型骨盆骨折，尤其是TileB1型骨折，外固定架可作为一种确切的治疗手段［11］；对于其他不稳定骨盆骨折，外固定架可以作为骨盆骨折内固定时骨盆前环固定的辅助稳定装置。

    常用的骨盆外固定技术［11］：（1）Ganz外固定技术，Ganz设计一种“抗休克”骨盆夹(Shock pelvic Cclamp)用以治疗垂直剪力(C型)骨折。C型夹包括２根可在横杆上滑动的侧臂，侧臂的下端有螺孔，以插入螺棒，螺棒内管可以安置斯氏钉，用以斜行方向插入后侧髂骨。旋紧螺母固定斯氏钉，将两侧臂向内滑动，使螺棒和斯氏钉紧压髂骨。该技术适用于前后压迫型(B型)损伤，而对C型骨折则尚需辅以患侧股骨牵引；（2）Johnson外固定技术，Johnson技术治疗骨盆骨折较为稳固，钉的螺纹部分插入每侧髂骨的前、中1／3，采用Fischer 1／3环和类似双杆的外固定支架连接；（3）Tile外固定技术，Tile报道一种外固定支架，认为可作为骨盆骨折的紧急抢救措施，可在急诊室进行，可减少骨折断面和静脉出血，达到减少出血、缓解疼痛和便于护理的目的；（4）AO外固定技术，AO技术的特点为支架比较少，操作简单，采用2～4根Schanz螺钉，骨折复位以后固定可靠，且可旋转Schanz螺钉协助复位。

    4  切开复位内固定

    4.1  适应证及手术时机

    骨盆骨折由于病死率高，并发症多见，所以其治疗一直是医学界的一个难题。以往对骨盆骨折采取保守治疗，如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法，致残率高达50％～60％。20世纪80年代以来，国外广泛采用切开复位内固定治疗骨盆骨折。近年来我国很多有条件的医疗单位也逐步开展手术治疗。骨盆骨折切开复位内固定的指征［12］：(1）垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证；(2)合并髋臼骨折；(3)外固定后残存移位；(4)单纯骶髂后韧带损伤；（5)闭合复位失败；(6)无会阴污染的开放性后部损伤。Tornetta，Matta等［13］比较采用非手术治疗、外固定支架和内固定螺钉固定治疗骨盆骨折的疗效，结果非手术治疗21％结果满意，而外固定治疗35％满意，内固定治疗81％满意，因此主张有移位和不稳定的骨盆骨折采用切开复位内固定治疗。目前大多数学者［14］认为，不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较多，主要为感染和脏器功能衰竭，因此建议首先处理危及生命的损伤。张伟佳等［15］认为受伤5～7 d后再手术，可减少术中出血，降低感染率。作者认为手术宜在伤后1周左右，过早则术中出血较多，过迟则术中复位困难。

    4.2  围手术期处理

    入院后首先予积极抗休克治疗。对B1型损伤进行骨盆兜带悬吊牵引；对C型损伤行患侧股骨髁上骨牵引以维持骨盆稳定性，便于手术中骨折脱位的复位；对垂直方向移位严重者，行双侧股骨髁上骨牵引，在严密监护下，大重量牵引更有利于骨折的复位。术前完善的影像学检查是手术成功的重要前提［16］。通过拍摄骨盆正位、侧位、入口、出口位X线片，可了解骨盆骨折的大致情况。有条件的情况下，应进行骨盆CT扫描及骨盆三维重建检查。CT扫描可发现结构重叠而在X线上难以发现的隐匿型骨折以及关节腔骨折片，可发现股骨头皮质凹陷骨折及髋臼非切线位骨折，能显示髋部病变的影像学改变并逐层观察，降低漏诊率［17］。CT三维重建可以直观病变及其周围结构的立体关系，全面、清晰地显示骨折情况，减少漏诊；还可以利用任意轴向和角度旋转，选择暴露病变的最佳视角进行观察，以及利用图像再处理功能消除某些骨性结构，以便更好地观察骨折及碎骨片，对术前骨折的评估、分类以及指导手术入路有重要的临床意义，且可为手术方式及切口的选择提供参考依据［18］。术前清洁灌肠，术中所用钢板以骨盆标本为参照进行预弯，以减少手术时间。术后放置引流，48～72 h后拔出。常规应用抗生素7～10 d。术后1周允许患者床上无负重功能锻炼，术后6周X线片复查，根据骨痂生长情况决定负重时间。

    4.3  手术方法选择

    骨盆环内固定是最稳定的固定方式。经钢板系统治疗不稳定骨盆骨折，可有效的减少下肢不等长、骨盆倾斜、下腰痛等并发症的发生。内固定的方法多种多样但关键在于准确复位。Matta等［19］在8年中对74例骨盆不稳定损伤进行切开复位内固定治疗，平均随访75个月，91％的病人放射学获得满意的结果，无复合伤的病例临床结果更佳。感染主要发生于开放性骨盆损伤，畸形愈合常见于不配合及未能行充分切开复位内固定的病人。作者认为术前对骨盆损伤性质应仔细分析，包括骨折类型、骨盆稳定性、合并伤、软组织情况等，从而对内固定技术作出恰当的选择，可使大多数患者取得满意结果。

    Hupel等［20］对7例骨盆不稳定的病人行耻骨支的切开复位内固定；10例病人行前入路切开复位内固定结合外固定支架治疗以增加骨盆环的稳定性；19例病人采用前后入路联合内固定治疗；其余病人由于存在潜在感染的危险而行经皮后方螺钉固定结合前路外固定支架治疗。长期随访显示，对于部分不稳定骨盆骨折病人，单独的前入路固定可获得满意结果；对于完全不稳定骨折病人，前后路联合内固定较内固定结合外固定可获得更佳的疗效。Phieffer等［21］近来通过大量临床中心数据得出了相同的结果。Tile等［12］证实，前后环同时固定，骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平，由此，作者推荐前后路联合内固定技术作为不稳定骨盆骨折治疗的第一选择。

    骶髂拉力螺钉是一种治疗骶髂关节损伤的常用方法。Ziran等［22］在CT引导下对6例不稳定骨盆环损伤的病人在局麻和静脉复合麻醉下行骶髂关节螺钉固定，均无技术上的困难以及感染、不愈合等并发症的发生，从而认为CT引导下的骶髂关节螺钉固定是一种安全、灵活、廉价的方法。三维影像学证实骨盆后环准确复位是骶髂关节螺钉安全放置的前提，但对于不顺从病人或伴发颅脑损伤的病人需附加其他后路骨盆固定，低感染率、低失血量、低不愈合率最终可以预期获得［23］。骶髂关节螺钉治疗垂直型骨盆不稳定是一种有用的方法，但需结合坚强的前路固定以加强稳定，减少畸形愈合的发生。在Starr等［24］报道的44例经骶髂关节螺钉治疗的垂直不稳定型骨盆骨折中，26例病人结合前路钢板固定，15例病人结合前路外固定支架固定，3例骨盆没有结合前路固定。在随访的42例病人中16例(38％)发生畸形愈合，而骨盆前环损伤用前路内固定者，骨折畸形愈合率较低(17％)。Lindahl等［25］总结了不稳定骨盆骨折手术治疗的远期疗效，认为使用骶髂关节螺钉技术得到的疗效改善是显著的。作者认为在复杂骨盆骨折的治疗中，后环结构的坚固固定是重建骨盆稳定性及取得较好功能预后的关键。

    5  前景及存在问题

    随着人民生活水平的提高，对骨盆骨折的治疗要求越来越高。对不稳定骨盆骨折切开复位内固定，由于能准确复位，牢固固定，从而大大降低了后遗症的发生，但国内有关的基础和临床研究做的较少。随着对骨盆生物力学的深入研究，新材料、新方法的不断出现，对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识。可以预见，骨盆骨折的治疗将日趋简化、规范和有效。

【参考文献】
  ［1］ 裴国献.骨盆骨折的诊疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2001,2:81-84.

［2］ Brandes S,Borrelli JJ.Pelvic fracture and complicated urologic injuries［J］.World J Surg,2001,12:1578-1587.

［3］ Tile M.The management of unstable injuries of the pelvic ring［J］.J Bone Joint Surg(Br),1999,6:941-943.

［4］ Segal D.Advances in the treatment of pelvic fractures［J］.Isr Med Assoc J,2005,10:619-622.

［5］ Van Vugt AB,Van Kampen A.An unstable pelvic ring.The killing fracture［J］.J Bone Joint Surg(Br),2006,4:427-433.

［6］ Tscheme H, Regel G.Care of the polytraumatised patient［J］.J Bone Joint Surg(Br),2002,78:840-852.

［7］ Start A J,Grifin DR,Reinert CM.Pelvic ring disruptions:prediction of associated injuries,transfusion requirement,pelvic arteriography,complications,and mortality［J］.J Orthop Trauma,2002，16:553-561.

［8］ Demetriades D,Karaiskakis M,Toutouzas K.Pelvic fractures:epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes［J］.J Am Coil Surg,2002,195:1-10.

［9］ Yang AP,Lannacone WM.External fixation for pelvic ring disruptions［J］.Orthop Clin North Am,1997,3:331-344.

［10］Rommens PM,Hessmann MH.Staged reconstructon of pelvic ring disruption:differences in morbidity,mortality, radiologic results,and functional outcomes between B1,B2/B3, and Ctype lesions［J］.J Orthop Trauma,2002,2:92-98.

［11］Poka A,Libby EP.Indications and techniques for external fixation of the pelvic［J］.Clin Orthop,1996,329:54-59.

［12］Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed［J］.J Bone Joint Surg(Br),1988,70:1-12.

［13］Tornetta P,Matta JM.Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions［J］.Clin Orthop Relat Res,1996,329:186-193.

［14］马 克，张 巍，王 伟，等.不稳定骨盆骨折的手术内固定治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，8：553-554.

［15］张伟佳，侯树勋，张 健，等.骨盆骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，21：1451-1453.

［16］Schied DK,Kellam JF,Tile M.Open reduction and internal fixation ring fractures［J］.J Orthop Trauma,1991,5:226.

［17］Fishman EK,Magid D,Brooke AF.Fractures of the sacrum and sacroiliac joint:evaluation by computerized tomography with multiple reconstruction［J］.J South Med,1998,81:171-177.

［18］章纯光，海 涌，邹德成，等.骨骼CT图像的三维重建及临床意义［J］.中国矫形外科杂志，2002，9：901-902.

［19］Matta J,Saucedo T.Internal fixation of pelvic ring fractures［J］.Clin Orthop,1989,242:83-97.

［20］Hupel TM,Mckee MD,Waddell JP.Primary external fixation of rotationally unstable pelvic fractures in obese patients［J］.J Trauma,1998,1:111-115.

［21］Phieffer LS,Lundberg WP,Templeman DC.Instability of the posterior pelvic ring complicated with disruption of the pubic symphysis［J］.Orthop Clin North Am,2004,4:445-449.

［22］Ziran BH, Smith WR, Towers J,et al.Iliosaeral screw fixation of the posterior　pelvic ring using local anaesthesia and computerised tomography［J］.J Bone Joint Surg(Br),2003,3:411-418.

［23］Grifin DR,Starr AJ,Reinert CM.et al.Vertically unstable pelvic fractures fixed with　percutaneous iliosacral screws:does posterior injury pattern predict fixation failure［J］.J Orthop Trauma,2003,6:399-405.

［24］Starr AJ,Walter JC,Harris RW,et al.Percutaneous screw fixation of fracture dislocations of the sacroiliac joint［J］.J Orthop Trauma,2002,2:116.

［25］Lindahl J,Hirvensalo E.Outcome of operatively treated type C injuries of the pelvic ring［J］.Acta Orthop,2005,5:667-678.

作者单位：第二军医大学长征医院骨科，上海风阳路415号 200003