点击显示 收起
【摘要】 评价比较前后路减压植骨融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症的手术疗效。［方法］47例患者(男29例，女18例)平均年龄53.3岁，平均随访（53.5±5）个月。25例行双侧小关节切除自体小关节骨质及Cage后路椎间植骨椎弓根钉内固定术(后路组)，22例行前路椎间盘切除植骨融合钛板内固定术(前路组)。比较两组患者的临床治疗基本情况，采用临床功能评估标准进行临床疗效评估，并评价两组患者术前及术后随访时放射学结果及手术并发症。［结果］在手术时间及术中出血量上经后方椎板切除入路优于前外侧入路，在临床症状改善率以及神经损伤发生率上两种手术方式没有显著差异性。后路组术中3例硬脊膜撕裂，1例椎弓根位置偏斜，随访时骨性融合率96.00%。前路组术中2例硬脊膜破裂，3例术后单侧神经根麻痹，1例术后出现难以控制性呃逆，随访时骨性融合率95.45%。［结论］高位腰椎间盘突出症手术治疗是必要的，经后方椎板切除入路可以缩短手术时间，减少术中出血量，是治疗高位腰椎间盘突出症的理想方法。
【关键词】 腰椎间盘突出症 高位 融合术 手术疗效
Comparative study of posterior or anterior lumbar interbody fusion operation for superior position intervertebral disc herniation∥ CAO Jun-ming,SHEN Yong,YANG Da-long,et al.Department of Spinal Surgery,the 3rd Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China
Abstract: ［Objective］To evaluate the curative effects of the posterior or anterior lumbar interbody fusion for the treatment of superior position intervertebral disc herniation. ［Method］ Forty-seven patients with superior position intervertebral disc herniation were followed up.There were 29 males and 18 females with mean age of 53.3 years (from 35 to 67 years).Twewty-five patients were treated with posterior lumbar interbody fusion(PLIF)using facet joint autograft and cage additional of pedicle screw internal fixation(posterior way group),and 22 patients were treated with anterior disckectomy,bone graft and plates internal fixation(anterior way group).The mean follow-up time was 53.5±5 months (from 24 to 78 months).The clinical results were compared between two groups.Clinical functional assessment standard was used to evaluate the clinical curative effect.The changes of the therapeutic effects,the radiographic findings and complications were evaluated.［Result］In regard to the operation time and bleeding,the posterior way group was superior to anterior way group.There was no difference between the two groups in clinical recovery rates and nerve root injury rates.Complications included dural tear (n=3),and pedicle screw deviating (n=1) in the posterior way group;and dural tear (n=2),unilateral transient lower extremity paresthesia (n=3),and hard controlled singultation (n=1) in the anterior way group.The rates of bone fusion were 96.00% and 95.45% in the posterior and anterior way groups. ［Conclusion］ Operation for the superior position intervertebral disc herniation is effective.The posterior lumbar interbody fusion using facet joint autograft and cage additional of pedicle screw internal fixation to shorten the operation time and decrease bleeding is recommend for the treatment of superior position intervertebral disc herniation.
Key words：intervertebral disk hernia; fusion; superior position ; operation effect
高位腰椎间盘突出症系指L3、4及其以上的腰椎间盘突出症，发病率低，仅占腰椎间盘突出症的1%～10%。回顾分析本院自2000年6月～2005年6月行前或后路减压植骨融合内固定术的高位腰椎间盘突出症患者，随访47例进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47例，男29例，女18例；年龄35～67岁，平均53.3岁。全部为单一间隙椎间盘突出，其中L1、2突出11例，L2、3突出17例，L3、4突出19例。行双侧小关节切除自体小关节骨质及Cage后路椎间植骨椎弓根钉内固定术(经后方椎板切除入路，后路组)25例，男16例，女9例，年龄39～67岁，平均54.2岁，其中L1、2突出5例，L2、3突出10例，L3、4突出10例；行前路椎间盘切除植骨钛板内固定术(经侧前方入路，前路组)22例，男13例，女9例，年龄35～63岁，平均52.5岁，其中L1、2突出6例，L2、3突出7例，L3、4突出9例。病例入选标准：(1)术前均有不同程度的腰痛，同时伴或不伴一侧或双侧下肢放射痛和皮肤麻木等症状；(2)经系统保守治疗无效，症状持续至少3个月；(3)术前均行腰椎MRI检查证实病变只涉及一个节段。所有患者X线片可见腰椎不同程度的退变增生。术后随访24～78个月，平均(53.5±5)个月。
1.2 手术方法
1.2.1 后路组
连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，常规暴露棘突及病变节段双侧上下位椎体关节突，在术中X线透视指导下置入椎弓根螺钉。切除病变节段棘突、椎板及下关节突关节，并扩大神经根管，松解受压的神经根，在保护硬脊膜及神经根的情况下，切除椎间盘及软骨终板(L1、2或L2、3经关节突入路［3、4］)。保留骨性终板，利用所切除的椎板及关节突骨质，修剪成小颗粒状骨植入椎间隙前方及两侧，并斜行植入Cage 1枚，明胶海绵止血，放置负压引流，关闭切口。
1.2.2 前路组
全身麻醉，右侧卧位，切口从左侧第12肋侧面一半的表面起始，向前下斜行延伸，直到腹直肌筋膜的外侧缘，平髂前上棘水平。骨膜下切除第12肋远侧半，沿腹外斜肌其纤维方向劈开，腹内斜肌及腹横肌沿切口斜行横断。分离腹膜外脂肪，显露腰大肌及前纵韧带，切开前纵韧带显露椎体及椎间隙(如要显露L1、2椎间隙，将左膈脚从前纵韧带上分离)。切除椎间盘及软骨终板达硬膜囊，取自体髂骨或切除的肋骨植入椎间隙，前方行钛板固定。放置负压引流，关闭切口。
1.3 术后处理
所有病人术后3 d常规应用抗生素。后路组术后10～12 d拆线，术后卧床4～6周；前路组术后8～10 d拆线，术后卧床6～8周。腰围保护下下床活动，3个月内避免搬重物。分别在术后1周、3个月、24个月、48个月进行随访，在每一次随访中都要拍腰椎正、侧位X线片，部分患者行腰椎动力位X线检查，分析患者术后植骨融合情况及症状改变情况。
1.4 疗效评定标准
采用海涌等［5］提出的临床功能评估标准进行临床疗效评估，包括疼痛、止痛药使用、功能活动和恢复工作情况等，根据不同情况进行评分：0～1分为优秀，2～4分为良好，5～6分为一般，7～9分为差。
1.5 统计学分析
利用SPSS 11.5软件包对数据进行x2检验及成组t检验分析，以P<0.05定为有统计学差异标准。
2 结果
两种术式术中患者的出血量、手术时间、神经损伤发生率等资料见表1。神经损伤发生率=神经损伤的人数/该组患者的总数×100%。表1 两组患者术中、术后基本资料（x-±s）出血量 后路组术中3例硬脊膜撕裂，均在术中修补，术后未出现脑脊液漏及不适症状；1例持续神经根刺激症者，经复查术后CT证实为1枚椎弓根钉位置偏内所致，经保守治疗3个月症状明显减轻，仅存在局部麻木。前路组术中2例硬脊膜破裂，均在术中修补，术后未出现脑脊液漏，3例术后单侧神经根麻痹者经保守治疗3周后恢复，1例出现难治性呃逆，术后半个月缓解。两组术后均无内固定物松动、断裂等并发症发生。
两组临床功能评分：后路组1.87～1.15分，优12例，良9例，可4例，差0例，临床优良率84.00%；前路组2.01～1.21分，优10例，良8例，可3例，差1例，临床优良率81.82%。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
根据Suk［6］方法判断融合，随访时后路组24例获得骨性融合，融合率96.00%；前路组21例获得骨性融合，融合率95.45%。两组均无腰椎不稳发生。两组各有1例患者假关节形成，均无明显不适，亦不影响日常生活，给予佩戴支具外固定等保守治疗，严密观察中。
3 讨论
高位腰椎间盘突出症治疗主要是早期诊断、及时合理的治疗。尽量手术解除对马尾神经和神经根甚至脊髓圆锥的压迫因素，避免造成神经不可逆损害，这是治疗本症的关键。
高位腰椎间盘突出症治疗采取何种手术方式，选择何种手术入路，是否需行内固定融合术，目前还没有定论。高明林等［7］建议有腰椎间盘切除手术指征的患者可首先考虑行前路手术。齐强等［8］研究亦表明经侧前方入路行胸腰段椎间盘切除术术野直视、清晰，相对安全且有效，是胸腰段椎间盘突出症外科治疗的首选术式。而经后方椎板切除入路应视为胸腰段椎间盘突出症手术的禁忌。但笔者认为经后方椎板切除入路并非高位腰椎间盘突出症的禁忌，可以在保护硬脊膜及神经根的情况下直视切除椎间盘，减压更加安全，疗效也确切。本研究中两组患者均取得了良好的临床疗效，相比差异无统计学意义(P>0.05)。单从数据看，后路组术中神经损伤发生率较前路组低，临床优良率较前路组略高。另外后路组手术时间、术中出血量均比前路组少(P<0.05)。
高位腰椎间盘突出症患者常常因为小关节增生、黄韧带肥厚等一般均伴有不同程度的椎管及神经根管狭窄。神经根管狭窄是产生放射性下腰痛的重要原因。有报道［9］可达8%～11%。前路减压只能切除椎间盘，不能切除肥厚的黄韧带及增生的小关节骨质，对椎管、神经根管狭窄的解除有限，且减压时往往不能直视后方的硬脊膜及神经根，容易造成神经的损伤或麻痹。本研究中前路组术后有3例患者出现单侧神经根麻痹，均与术中视野不够清晰，刮勺刺激前方椎管内神经根所致。经积极给予神经营养药物治疗，术后3周逐渐恢复。而后方入路手术则可以实现全椎板减压，彻底切除增生的小关节突及肥厚的黄韧带，并可以扩大神经根管，彻底解除椎管狭窄及神经压迫的因素，并在保护硬脊膜及神经根的情况下直视切除椎间盘，避免了损伤神经根和硬膜囊，相对安全。本研究中后路组术后1例持续神经根刺激症者，经复查术后CT证实为1枚椎弓根钉位置偏内刺激神经根所致，并非减压损伤。
另外，前路手术复杂且切口一般较大，对患者创伤大；术中切开外侧及后侧纤维环，因而对脊柱前中柱的结构破坏大；取出突入到椎管内的椎间盘组织时比较困难；容易损伤肾脏、输尿管等重要结构；容易损伤腔静脉、髂静脉造成难控制的出血；术中刺激腹膜，常常造成术后肠梗阻；L1、2间盘突出症手术时如果刺激膈肌，容易引起难以控制的呃逆。而后路无重要的解剖结构，易于操作，损伤小，一般较少发生与切口有关的严重并发症，并且对脊柱前中柱结构影响小。后路组使用自体小关节骨质进行椎间植骨，避免了取髂骨区的并发症，还可减少手术时间，降低手术出血量。Kai［10］等人对一组42例退行性下腰椎疾患患者，采用自体小关节骨质后路椎间植骨融合及椎弓根内固定系统治疗，取得了良好的临床效果。
由于高位腰椎位于胸椎和下腰椎之间，处于脊柱胸端后凸和腰段前凸的交接处，胸腰段脊柱活动范围及载荷较大；另外胸腰交界处椎间盘一节段切除后，由于生物力学原因另一节段易发生突出，因此胡有谷等［11］建议胸腰段手术时应行内固定融合。本研究中两组患者均行内固定融合，植骨融合率后路组96.00%，前路组95.45%，均无腰椎不稳发生。因此为防止术后继发脊柱不稳及临近节段椎间盘突出，笔者建议高位腰椎间盘突出症治疗均应行内固定融合术，以稳定异常活动的运动节段或避免术后腰椎不稳的发生。
高位腰神经根出硬膜囊后在椎管内走行距离较短，而且位置深而固定，使得神经根不易牵拉开，用力过大容易造成神经损伤。因此行后路减压时应：（1）将两侧小关节突切除，可使手术视野更为广阔，有利于椎间盘的切除，神经根管的减压，为椎间植骨提供更大空间以增大椎管暴露范围。因术中行椎间植骨、椎弓根内固定，术后一般无腰椎不稳发生［12］。（2）切除椎间盘时可以先用神经剥离子轻轻推开神经根少许，摘除部分髓核后使神经根张力减低，然后再较大幅度地牵开神经根做彻底的髓核摘除。（3）当行L1、2或L2、3椎间盘切除时，为避免损伤脊髓圆锥，必要时可采用后方经关节突入路［3、4］。参考文献：
【参考文献】
［1］ 林安侠，沈翰桑，李树添，等.腰椎间盘突出症的诊断和手术综合治疗［J］.中华骨科杂志，1983，3：162-165.
［2］ Tokuhashi Y,Matsuzaki H, Uematsu Y, et al. Symptoms of thoracolumbar junction disc herniation:clinical case study［J］.Spine, 2001,26:E512-518.
［3］ 丁文元，李宝俊，申勇，等.经后外侧入路治疗胸椎间盘突出症38例报告［J］.中华骨科杂志，2006，26：39-42.
［4］ 丁文元，李宝俊，张为，等.经关节突入路治疗胸椎间盘突出症的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，18：1132-1134.
［5］ 海涌，邹德威，马华松，等.单节段腰椎退变不稳并神经根管狭窄手术治疗的初步报告［J］.中华外科杂志，2000，38：607-609.
［6］ Suk SI, Lee CK, Kim WJ, et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis［J］.Spine, 1997,22:210-220.
［7］ 高明林，王玉孝，孙艳春.前路腰间盘摘除术远期疗效及再手术原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：707-708.
［8］ 齐强，陈仲强，刘忠军，等.胸腰段椎间盘突出症的手术治疗及入路选择［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16：133-137.
［9］ Jenis LG,An HS.Lumbar foraminal stenosis［J］.Spine,2000,3:389-394.
［10］Kai Y,Oyama M,Morooka M.Posterior lumbar interbody fusion using local facet joint autograft and pedicle screw fixation［J］.Spine,2004,1:41-46.
［11］胡有谷，陈伯华.腰椎间盘突出症经典手术时行腰椎融合的指征［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，4：247-248.
［12］Oda I,Aibum KY,Bin-Sheng Y,et al.Types of spial instability that require interbody support in posterior lumbar reconstruction:an in vitro biomechanical investigation［J］.Spine,2003,14:1573-1580.
作者单位：河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄 050051