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【关键词】 骨折
损伤控制（Damage Control)是创伤救治领域最新研究成果，对于指导严重创伤的救治具有重要意义。骨盆环损伤往往涉及多学科的协作，即使对有经验的创伤外科医生而言也是一种挑战。不稳定骨盆骨折是骨科损伤控制（damage control orthopeadics, DCO)理念应用的主要领域，现综述如下。
1 骨盆骨折分型系统与DCO
骨盆骨折患者可分成以下2组。第1组患者系稳定型骨盆骨折，大多数的损伤局限于韧带组织。处理这种情况多局限于单学科基础上重建骨韧带结构。第2组，患者的骨盆环移位，需要紧急的出血控制和多学科团队处理伴发损伤［1］。多年来，籍由骨折部位、骨盆稳定性、损伤机制和应力方向发展出了很多种分型系统，正确的判定损伤类型是DCO及时启动的前提。
Young and Burgess分型系统由最初的Pennal and Sutherland分型系统发展而来，后者将损伤暴力分成3种方向：前后挤压(APC)，侧方挤压(LC)和垂直剪切(VS)。Young and Burgess将APC、LC损伤根据暴力的大小分出亚型，还增加了第4种损伤暴力类型为复合的损伤机制(CM)。该分型系统有助于发现后环损伤，预测局部和远处的伴发损伤，是否需复苏和预测死亡率。APC的Ⅱ、Ⅲ型，侧方挤压Ⅲ型，垂直剪切(VS)和复合机制损伤都提示有主要的韧带撕裂。APCⅢ型损伤需要补充大量的血液，其次是VS型，再次是CM、LC Ⅲ型损伤。
2 骨盆稳定和出血控制的措施
骨盆骨折血液动力学不稳定的比率为2%～20％，高能量骨盆环损伤在急诊阶段处理的目标是防范早期的由大出血导致的死亡，其中控制内出血是关键。动脉出血(髂动脉和其支配下腹部内脏和骨盆器官的分支)是骨盆骨折出血休克的主要原因，其他的来源包括低压力的静脉丛和骨折表面松质骨的出血。腹膜后能容纳4L的血液，出血将持续到超过静脉内压并且生理性填塞形成，然而当腹膜后肌间隔广泛撕裂时，将导致无法控制的出血，因为此时腹膜后间隙不是一个密闭的空间，无法达到填塞所需的压力。
恢复血液动力学稳定的第一步措施包括进行静脉内晶体液和全血的补充。如果补充液体和血液不能维持患者生命体征的稳定性必须采取进一步措施。任何后续的处置都应该迅速和微创，不影响出血控制和其他生命抢救措施。系统的重建工作应推迟到患者的血液动力学稳定恢复，处于较好的生理学条件并能够承受进一步的手术负担。总之，治疗应高度个体化，防范血凝块脱落，系统炎症反应(SIR)，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官衰竭(MOD)对于减少死亡率极其重要［2］。处于大出血状态下骨盆骨折患者的紧急出血控制是损伤控制的重要措施，主要有以下形式：
2.1 非侵入性骨盆固定
过去10年来，使用床单，骨盆悬带和骨盆带用于骨盆骨折的紧急稳定，由于可以获得适当的加压并不危及患者的安全，得到了广泛的认同［3］。床单环扎由于操作简单，价廉和容易获取，成为急诊情况下最为常用的手段，其潜在的副作用可能与软组织压力和内脏损伤的危险，或骶神经根的挤压有关，但这些并发症的风险较小。James等［4］通过尸体标本测试，得出环形加压力为140 N时可为开书型骨盆骨折提供充分的复位，而不至于加重侧方压缩型骨盆骨折的内旋畸形。据此理论研制的骨盆环形加压器(pelvic circumferential compression device，PCCD)由15 cm宽的柔软而没有伸展性固定带，和140 N限制张力扣组成，在骨盆外旋移位组，PCCD明显减少了骨盆的宽度9.9%±6.0％，这个复位水平接近于骨盆确定性固定的10.0%±4.1％的复位标准。在内旋组，PCCD没有明显导致过度加压，没有发现明显的并发症。
2.2 动脉血液控制
对那些大出血的患者，可以通过开放的血管钳夹或经皮及开放的气囊技术将大动脉闭塞，作为临时的措施来控制出血。亦可通过临时结扎下腔动脉来控制出血，以显著减少骨盆内的间接供应，但由于这种操作有导致下肢缺血再灌注损伤和血栓形成的风险。Nalbandian等［5］通过阻断患侧髂总动静脉，借助人工血管进行健侧股动静脉分流至患侧下肢，在争取到患侧骨盆手术机会的同时，成功的挽救了1例严重开放性骨盆骨折血管损伤的患者患侧下肢。
2.3 外固定支架装置
不稳定骨盆骨折的早期固定，是严重损伤患者复苏方案的重要部分。前方外固定支架是骨盆早期稳定的重要方法，有减少合并严重骨盆骨折的多发创伤患者死亡率的作用［6］。其有效性包括以下多种机制：减少骨盆容积，稳定骨折表面，允许静脉填塞，提供骨盆血肿的形成条件，并且允许患者直立活动。旋转不稳定(APC Ⅱ or LPC Ⅲ)或垂直不稳定(APC Ⅲ or VS)骨盆骨折能从早期外固定支架获得最大的好处，外固定支架可能对侧方压缩损伤的畸形矫正也有效。骨盆前方外固定支架置钉方法主要包括前上方(髂骨翼)和前下方(髋臼上方)2种，其中髂骨翼置钉的方法最为常用。髋臼上方(supra acetabular，SA)置钉技术，固定钉位于从髂前下棘到髂后上棘间髋臼上方厚实的骨质内。其主要优点包括:提供更长而可靠的钉骨界面；结合股骨轴向牵引对骨盆后方骨折进行复位和加压；可在较少的软组织并发症的条件下增加对骨盆的复位能力［7］。髋臼上方加压外固定技术能比髂骨翼置钉方法更好的应用于骨盆骨折的确定性治疗，而日益被国内外学者所推崇。
2.4 骨盆C型钳
C型钳包括固定于髂骨后方骶髂关节区域的2根钉。该区域是主要的出血部位，它可以提供骨盆环后方压迫和稳定，并能提供充分的骨盆填塞，在紧急情况下尤为适用。在髂骨骨折和经髂骨的骨折脱位应用时可能有潜在的危险，主要并发症包括臀肌神经血管结构的医源性损伤，和由于对骶骨骨折的过度加压导致的继发神经损伤。为此Michael等［8］采用一种固定于股骨粗隆部的C型钳，尸体模型表明这种装置可以良好的复位前后挤压型骨盆骨折。
2.5 内固定
切开复位内固定用于骨盆环固定，有明显的生物力学优势。然而，在急诊环境下尤其是处于“终末期”临床条件下的患者，这种入路并不被提倡，其耗时多，且扩展的入路常常需要将患者置于无法控制的大出血、凝血障碍和早期死亡风险。只有达到血液动力学稳定性的情况下，耻骨联合钢板，骶髂前方钢板和经骶髂螺钉才能使用。对于严重创伤患者，Katsoulic等［9］认为应在伤后的4 d，患者的生理状况可以适应手术后再实施确定性的内固定治疗。
2.6 直接手术止血
尽管直接手术止血有理论上的优势，但因为骨盆出血常继发于静脉丛损伤，使得在现实情况下控制出血的方法常无法奏效。并且在不能控制的出血情况下，难以达到充分的显露，缝合和夹持操作可能会导致医源性的神经损伤［10］。
2.7 骨盆血管造影和栓塞
由于动脉出血导致的不稳定骨盆骨折大出血只占总病例的10％，骨盆血管造影栓塞术应用于骨盆创伤出血仍然是一个讨论的热点问题，其有效性被质疑主要是因为尽管有效的控制了出血仍有50％以上的死亡率。由于这个操作耗时并影响处理其他合并损伤，因此外固定支架应该优先于骨盆血管造影术。为使得骨盆造影和栓塞术成功，参与的放射学专家应该熟悉程序，设备容易操作，接诊的医院要尽量减少在接到申请到施术间的耗时。尽管骨盆周围血管侧枝循环丰富，但双侧髂内动脉的栓塞仍有臀肌坏死等并发症发生的风险［11］。
2.8 骨盆填塞
腹膜外填塞技术(extraperitoneal pelvic packing，EPP)成功应用于膀胱和骶骨周围间隙的止血。采用骨盆C型钳或外固定支架提供骨盆后环的即时稳定性，提供了骨盆填塞的机械稳定性和骨折复位而减少骨折出血。骶骨周围和膀胱周围区域于是可以通过标准的外科技术进行填塞，填塞物在伤后48 h更换或移除。
Tscheme等［12］将骨盆填塞的有效性与骨盆血管造影术进行比较，从数据上看这2组患者病情差异太大而无法得出有效结论。骨盆填塞组处置时间远远的低，而且紧急复苏时输血的量明显的高。在栓塞组患者总体平均输血速度为1.65 U／h，而填塞组最初1 h平均为8 U或头2 h达到12 U。因此骨盆填塞组代表了处于极其不稳定的患者，经受了严重的骨盆出血并且预期有很高的死亡率。Anna等［13］对661例骨盆骨折进行随访，对其中18例进行骨盆填塞的病例分析表明，EPP动脉损伤的比例较高，因此一旦患者情况稳定，就应该进行造影栓塞等进一步处理。
3 血液动力学不稳定的骨盆骨折DCO
骨盆骨折死亡分成早期、继发于不能控制的出血导致的死亡，和晚期由于创伤后并发症例如ARDS／MODS导致的死亡。现已明确ARDS、MODS是由于炎症和免疫功能的多重改变，其在创伤和出血后早期发生(Ⅰ期打击现象)。创伤性损伤导致系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)跟随着恢复过程的反向抗炎症反应调节(counterregulatory antiinflammatory response，CARS)。严重的炎症反应可能导致急性的器官衰竭和损伤早期的死亡，但是较少的炎症反应伴有的过度CARS可能导致长期的免疫抑制期对宿主也有害。
发生于复合创伤患者外科负担(手术干预，2次打击现象)的免疫反应，与初期打击一起，被认为是直接影响临床患者的一个危险因素。首次创伤的亚临床结果和接下来的手术治疗显然对器官功能是有害的，可导致MODS。现认为对预后不良高风险的多发创伤的患者第2次打击应该减到最少。毫无疑问，延长复合创伤患者的治疗间隔能导致凝血障碍和异常的免疫炎症过程引起远处器官损伤［14］。对于处于“不稳定”或“终末期”临床条件下的患者，延长治疗过程能启动一系列分子水平的反应，使患者处于一个不利的预后。在此任何外科干预必须考虑即刻的挽救生命和必须简单，快速和很好实施，时间常常是挽救患者生命的关键。减少死亡率的治疗方案设计应该是迅速止血，发现和控制伴发损伤和恢复血液动力学稳定性。在最初的24 h，应严防由于大出血导致的死亡，这也是一个主要的死亡原因。年轻患者能够在数小时内代偿大量的血液丢失，低估真实的血液动力学状况可能导致致命性的后果。
DCO对于那些严重创伤患者尤其是不稳定骨盆环损伤伴有血液动力学不稳定者是当前治疗中的一个选择。处理骨盆骨折应该考虑为复苏努力的一部分。维持循环血容量和组织氧供，同时实施快速和必要的有限外科干预，损伤反应所有过程被减到最小。不稳定骨盆的即时外固定，通过骨盆包裹来控制骨盆出血，对于终末期和边缘性患者是有实际意义的过程，早期阶段获得骨盆骨折稳定对那些严重损伤的患者，可减少血液丢失和输血需求，并能减少扩大系统并发症的风险。骨盆填塞应在那些尽管使用了外固定支架，持续性出血仍不能控制的患者中实施。在这种情况下，血管造影栓塞不但耗时而且限制了血液动力学评估和进一步治疗，因此多推荐用于情况稳定的骨盆骨折患者；对那些大量输血能够维持血液动力学稳定性，但仍怀疑有持续的骨盆出血(血肿扩大)患者也是血管造影的适应证。骨盆填塞可同时评估和处理腹部损伤，如果存在多发严重出血，可采取该区域的填塞或考虑临时性大动脉压迫。当骨盆出血时应避免复杂的腹部重建手术，严重的脾脏破裂常常需要行脾脏切除术；而对于肝脏损伤，只需注意主要的血管和实施肝脏填塞［15］；肠道损伤多采用夹闭和覆盖，确定性治疗只在血液动力学情况稳定后才进行。
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作者单位：（1.第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433；2.上海交通大学附属第一人民医院骨科，上海 200080）