组配式假体在Paprosky Ⅲ型股骨近端骨缺损翻修中的应用

【摘要】  ［目的］报道应用组配式远端固定生物型假体翻修Paprosky Ⅲ型股骨近端骨缺损的手术要点及疗效。［方法］2003年5月～2006年10月应用MP、ZMR组配式股骨假体翻修Paprosky Ⅲ型股骨近端骨缺损9例，男5例，女4例，年龄39～65岁，平均57岁，术后随防时间8～34个月，平均19个月。翻修原因：7例为骨水泥固定假体松动、骨溶解，2例为珊瑚面假体无菌性松动。原手术到翻修时间最短4年，最长12年。依据Paprosky分型，ⅢA型5例，ⅢB型4例。［结果］Harris评分：术前平均35分(28～54分)，术后85分(70～90分)。7例弃拐行走，2例存在大腿疼痛，其中1例轻度疼痛伴下肢短缩2.5 cm，需扶手杖行走，1例中度疼痛，扶单拐行走、跛行。本组随访过程中均无再松动、感染征象，1例发生假体下沉12 mm，股骨柄远端无骨溶解现象。［结论］组配式远端固定生物型假体可较好完成Paprosky Ⅲ型股骨骨缺损的翻修，能达到初期及后期稳定。由于假体的假体柄与假体近端部分分开，使其植入变得容易，多部件组配可方便解决各种可能问题，如偏心距、前倾角、肢体长度等，明显简化了手术，且手术安全性好，是较理想的股骨翻修假体。

【关键词】  组配式股骨假体； 股骨近端骨缺损； 翻修术

    Application of modular femoral prosthesis in total hip revision surgery for Paprosky type Ⅲ bone defect of proximal femur∥ZU Qiming,LIU Xianmin,LIU Guitang,et al.Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Command of Chinese PLA,Shenyang 110016,China

    Abstract：［Objective］To report the midterm results and main points of modular femoral prosthesis in total hip revision surgery for Paprosky type Ⅲ bone defect of the proximal femur.［Method］Nine cases of Paprosky type Ⅲ bone defect of the proximal femur were treated with modular femoral prosthesis MP and ZMR from May 2003 to October 2006.There were 5 males and 4 females with the age range of 39-65 years (mean age 57 years).All the patients were followed up for 8-34 months (mean 19 months).Causes for revision included loosening and osteolysis of primary cemented prosthesis in 7,and coral face prosthesis sterile loosening in 2.The shortest time from the last operation to the revision was 4 years,and the longest was 12 years.There were 5 of type ⅢA and 4 of type ⅢB according to the Paprosky bone defect classification.［Result］The Harris score was 35 points (28-54) before operation and 85 (70-90) after operation.Seven patients walked without the help of crutches,one had a mild pain in the thigh and a leg crispation of 2.5 centimeter,and the other having a medium pain in the thigh limping with a crutch.No significant loosening,infection or osteolysis of distal femur was found.One prosthesis sinking 12 mm in 1 case.［Conclusion］Total hip revision surgery for Paprosky type Ⅲ femoral bone defect using modular femoral prosthesis has optimal midterm results.It offers stabilization both in the initial and late stages.Due to the separation of prosthetic stem from the proximal prosthesis,the implantation is easy to fix.Modular femoral prosthesis,which is benificial to control offset,anteversion angle,and limb length makes the total hip revision surgery simpler and safer.

    Key words：modular femoral prosthesis;  bone defect of proximal femur;  revision

    全髋关节翻修手术逐年增多，其中股骨侧翻修时股骨近端骨缺损的处理是手术难点之一，选择合适的股骨假体是解决这一难题的重要环节。本科2003年以来应用组配式远端固定生物型假体翻修Paprosky Ⅲ型股骨近端骨缺损9例，初步疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    2003年5月～2006年10月采用MP(Link公司，德国)和ZMR(Zimmer公司，美国)组配式远端固定非骨水泥股骨假体翻修手术9例，男5例，女4例，平均57岁(39～65岁)。初次手术：人工股骨头置换4例，全髋置换5例。本次手术前病人均存在明显髋部疼痛，关节活动受限，不能独立负重行走。9例中骨水泥型假体7例，骨水泥骨界面松动断裂、下沉、骨皮质变薄；珊瑚面非骨水泥型假体2例，假体松动下沉、骨皮质变薄。5例股骨矩骨质吸收缺损至小粗隆，4例达小粗隆下缘。所有病例均有不同程度的髓腔增粗，2例假体内翻位下沉，假体远端处骨皮质菲薄近于穿孔。根据改良Paprosky股骨骨缺损分型方法，本组ⅢA型5例，ⅢB型4例。

    1.2  手术方法

    (1)术前计划摄骨盆X线片，双侧股骨全长正、侧位片，以了解下肢短缩情况、股骨皮质缺损范围、近端髓腔增宽程度、骨干有无穿孔、骨干前弓弧度大小、假体内翻造成骨干及髓腔变形情况、假体远端髓腔宽度以预测所需假体长度及柄直径，使假体长度跨过原假体6 cm，植入假体柄远端与髓腔有6 cm以上紧密压配。准备异体骨的骨量。

    (2)入路及假体取出采取后外侧入路。充分显露、切除关节周围瘢痕组织，做股骨近端前、内、后侧剥离，完整暴露假体髓腔入口处。1例假体明显下沉股骨上移者因暴露困难行大粗隆滑移截骨。充分了解假体松动情况后用弹性薄骨凿清理假体近端骨水泥或瘢痕组织，逐渐取出假体，然后刮匙清理髓腔内残留骨水泥、瘢痕、肉芽组织。经常会存在远端骨水泥及远端闭塞，取出困难，可用长钻钻入骨水泥中心，多能将其整块取出。本组1例取出远端骨水泥时造成骨干后外侧穿孔，行延长切口，穿孔处植骨捆绑固定。

    (3)扩髓及置入假体，彻底清理及冲洗髓腔后行远端扩髓，用手动扩髓钻紧贴大粗隆内侧皮质进入，钻通原假体远端骨硬化带，此时多需要行透视监视，以免骨干穿孔。逐渐扩大扩髓钻至理想直径，注意不过多锉薄皮质骨。植入假体柄。根据远端6～8 cm以上紧密压配的需要，选择合适长度和直径的假体柄置入。以MP假体来说，可选长度由180～330 cm 5种，直径由12～20 mm 6种不同规格，置入时将柄上所标黑线朝向大粗隆，以使假体孤度与股骨干弧度一致，置入假体时避免暴力。用环钻扩大股骨近端，选择合适的近端假体，近端假体即假体颈领部分，依据近端骨缺损程度，是否需延长肢体选用不同长度颈领，调整前倾角、偏心距、肢体长度后置入并与假体柄连接。置入颗粒异体骨并压实，根据肢体长度、外展肌张力，选用合适颈长股骨头安装、复位关节。

    2  结  果

    9例患者均获随访，随访时间8～34个月，平均19个月。本组Harris评分从术前平均35分(28～54分)改善为术后平均85分(70～90分)。7例弃拐行走，另外2例中1例髋周广泛瘢痕，中度疼痛扶单拐行走，1例轻度疼痛伴下肢2.5 cm短缩，扶手杖行走。随访时摄股骨全长正、侧位X线片观察，1例假体下沉约1.2 cm，X线片见假体稳定在下沉位置，股骨柄远端无骨溶解现象。余假体无明显下沉，术后1年以上者可见骨皮质骨增厚，股骨近端骨质疏松不明显，没有假体松动迹像。本组术中发生1例大粗隆不全骨折，为置入近端假体时挤压造成，未作特殊处理。1例骨干穿孔，局部植骨捆绑。本组术后无脱位、坐骨神经损伤和感染等并发症发生。

    3  典型病例

    例1，患者，女，61岁，因右侧人工股骨头置换术后6年、右髋疼痛、活动受限入院。术前扶双拐行走，右下肢短缩3.8 cm，Harris评分30分，X线片显示股骨假体松动下沉，股骨距骨溶解，股骨近段骨皮质变薄、髓腔增粗，Paprosky分型为ⅢB型。2005年8月采用MP假体进行翻修手术，术后随访24个月，已弃拐行走。右髋无明显疼痛，活动范围正常，Harris评分86分，复查X线片显示假体无松动、下沉，股骨近段骨质疏松不明显(图1a、1b)。

    例2，患者，女，69岁，因右侧人工全髋关节置换术后12年、右髋疼痛、活动受限入院。术前扶双拐行走，右下肢短缩3 cm，Harris评分42分，X线片显示股骨假体松动下沉，股骨近端骨溶解、吸收，股骨近段骨皮质变薄、髓腔增粗，Paprosky分型为ⅢB型。2006年2月采用MP假体进行翻修手术，假体长度250 mm。术后随访18个月，弃拐行走，右髋无明显疼痛，活动范围正常，Harris评分90分，复查X线片显示假体无松动、下沉迹象(图2a、2b)。

    4  讨  论

    4.1  股骨侧翻修常存在不同程度的股骨近端骨缺损，对于Paprosky Ⅰ、Ⅱ型骨缺损而言可选择的余地较大，采用现代骨水泥技术翻修可取得较好效果［1］。虽然部分Paprosky Ⅲ型股骨缺损也可采用上述方法翻修，但由于骨缺损严重，既有皮质骨缺损又存在严重髓腔骨缺损，骨内壁光滑，皮质菲薄，髓腔粗大，采用骨水泥充填固定时骨水泥与骨之间的微锁作用降低，抗剪力作用下降，早期松动可能性增大［2］。此外，这些翻修多需选用长柄假体，以使柄的远端越过骨干原柄本段骨质薄弱区与相对正常骨干结合，达到稳定，这会使直柄假体，安装困难，易发生骨干穿孔，如果需取出长骨水泥柄，则更加困难，现已为多数学者放弃。生物学固定股骨假体柄中近端多孔假体曾较多用于翻修，因股骨骨缺损多为近端骨缺损，这种假体要达到置入初期紧密压配及后期骨长入均较困难。而应用全涂层表面微孔翻修长柄股骨柄假体的翻修取得了更好的效果，是目前广泛应用的股骨骨缺损的翻修假体［3、4］，Paprosky等报告平均13.2年随访，松动率仅为4.1％。广泛涂层远端固定假体置入手术要求假体在髓腔内充分填充和紧密配合，为此，假体远端在髓腔内至少4 cm范围与髓腔内膜紧密接触，以达到假体即刻稳定及后期骨长入。假体多孔表面与髓腔内膜接触面积越大，骨长入则越快越安全，远期稳定性越好。但临床上股骨髓腔形态差异很大，股骨干骺端和骨干部二个部分不能一致，应用相同比例远近端长柄广泛涂层假体难以充分充填翻修的股骨髓腔，满足不了不同股骨骨干和近端形态的需要；另外应用长柄全涂层假体翻修，术中不能随不同情况调整前倾角和肢体长度，且200 mm以上长柄置入时易造成股骨干骨折或穿孔，使手术难度增加。组配式生物固定型假体则较好解决了上述问题。这种假体的假体柄与假体近端袖套分开，使其置入后与髓腔形态匹配更好，多部件组配可方便解决由于股骨近端骨缺损而形成的各种可能问题，如偏心距、前倾角、肢体长度等，明显简化手术。Kwong等［5］报告Link组配型假体在2～6年随访时其生存率高达97.2％。

    4.2  组配式远端固定生物型假体置入后的初始稳定依赖于股骨峡部良好的骨质量，假体柄部锥形设计以及MP假体表面棱状突起的嵴增加了假体抗旋转能力，更重要的还依赖于假体远端与髓腔有6 cm以上的紧密压配。手术前要拍摄清晰的股骨全长正、侧位X线片，准确测量股骨髓腔骨缺损情况，应用模板预测所需假体长度、直径。术中锥形锉充分扩髓到有明显手感时，选择合适直径、长度的假体柄逐渐打入、打实。而假体长期稳定除远端骨长入外，必须有近端植骨融合充填髓腔以达到远、近端固定的双重作用，故术中应行确实的颗粒植骨，避免后期股骨近端旷置发生骨质疏松或骨吸收，进而导致股骨柄下沉、旋转松动。

    4.3  长柄假体置入易发生股骨皮质穿孔或骨折［6］，尤其200 mm以上长柄置入时，为减少这一并发症，扩髓时就应注意中心扩髓，紧贴大粗隆内壁置入锥形锉和假体，原假体存在内外翻或远端有硬化带时应透视下扩髓和置入假体。另假体柄为锥形设计，置入时宜操作轻柔，按照扩髓的深入逐渐打入、打实，不强求过分压配紧密，以免骨干骨折。对骨质明显薄弱处应提前捆绑固定。MP假体柄带有3°弧度，置入时一定与股骨前弓方向吻合。本组1例原假体内翻，其远端后外侧骨皮质菲薄，扩髓时发生骨干穿孔，予以暴露穿孔处植骨捆绑，没有影响假体置入和术后稳定。

【参考文献】
  ［1］ Haydon CM，Mehin R，Bumett S，et al．Revision total hip arthroplasty with use of a cemented femoral component．Results at a mean of ten years［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2004,6：1179-1185.

［2］ 徐卫东，吴岳嵩．人工髋关节置换术后松动研究进展［J］．中国矫形外科杂志，1999,6：460-461.

［3］ Crawford CH，Malkani AL，Incavo SJ，et al．Femoral component revision using an extensively hydroxyapatitecoated stem［J］．J Arthroplasty,2004,1：8-13.

［4］ Reikeras O，Gunderson RB．Excellent results with femoral revision surgery using an extensively hydroxyapatitecoated stem：59 patients followed for 10-16 years［J］．Acta Orthop，2006,1：98-103.

［5］ Kwong LM，Miller AJ，Lubinus P.A modular distal fixation option for proximal bone loss in revision total hip arthroplasty：a 2-6 year followup study［J］．J Arthroplasty,2003,18：94-97.

［6］ Mumme T，MullerRath R，Andereya S，et al．Uncemented femoral revision arthroplasty using the modular revision prosthesis MRPTITAN revision stem［J］．Oper Orthop Traumatol，2007,1：56-77.

作者单位：(沈阳军区总医院骨科,沈阳 110016)