齿状突骨折合并C2、3脱位的外科治疗策略

【摘要】  ［目的］探讨齿状突骨折合并C2、3脱位治疗方法，并分析其疗效。［方法］本组16例，男11例，女5例；年龄19～54岁，平均36岁，根据是否有合并伤分2组，A组：齿状突骨折合并Hangman骨折9例；B组：齿状突骨折合并C2、3间盘破裂、C2、3脱位；齿状突骨折根据AndersonD'Alonzo分类：Ⅱ型骨折12例、Ⅲ型骨折4例；手术采取齿突中孔螺钉单纯固定4例；齿突螺钉固定加C2、3融合内固定6例；齿突螺钉固定加后路C2、3固定术6例；术后颈围固定3个月。［结果］16例患者经6个月～3年随访，X线片均示骨性愈合；A、B 2组无固定并发症（内置物松动、折弯、断钉）。无神经功能加重的患者。［结论］对Hanggman 骨折可采用颅骨小重量牵引，C2、3不稳的齿突骨折患者，宜早期手术。

【关键词】  齿状突； 骨折； 内固定术； 脱位

    Treatment of odontoid fractures complicated by significant C2、3 displacement∥TIAN  Jiwei,WANG Lei,DONG Shuanghai,et al.Orthopaedic Department of Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080,China

    Abstract：［Objective］The purpose of this study was to determine the treatment odontoid fractures complicated by significant C2、3 displacement.［Method］Sixteen patients with odontoid fractures(12 type Ⅱ and 4 type Ⅲ,according to AndersonD'Alonzo standard)were treated in this study.There were 11 male and 5 female with an average of 36 years (range 19-54 years).Group A included 9 cases of odontoid fracture with Hangman fracture and group B includcd 7 cases of odontoid fractures with C2、3 anterior fusion and 6 underwent dens screw with C2、3 posterior fusion.Postoperatively,neck collars were applied for 3 months.［Result］Successfully closed reduction of C1～2 was achieved in 16 patients.No complication occurred in the two groups.［Conclusion］Postoperatively there was no motion restriction in the neck or residual neck pain.Direct osteosynthesis of the fractured dens with screws is an effective procedure for unstable type Ⅱ fracture of the dens.Postoperative external immobilization with a neck collar seems to contribute much to the treatment.

    Key words：odontoid process;  bone fracture;  internal fixation;  displacement

    齿状突骨折是一种严重的损伤，发生率占颈椎骨折的10%～14%。由于齿状突骨折在解剖形态及结构上的特殊性，损伤时往往伴有C2、3的不稳，并形成颈髓急性或慢性压迫，还出现相应临床症状，骨折不愈合率高［1］。根据AndersonD'Alonzo分类分3型为：Ⅰ型骨折为齿状突尖部撕脱骨折，临床上较少见，通常对寰枢椎关节稳定并无影响；Ⅱ型骨折为枢椎中部骨折，寰枢关节稳定性受到破坏，闭合治疗不愈合率50%～80%；单纯Ⅲ型骨折位于基底部，累及枢椎基底，但骨折愈合率高，可保守治疗。Ⅱ、Ⅲ骨折患者若合并C2、3不稳，合并Hangman骨折，则创伤较大，对颈髓损伤可能性大，应积极治疗。本文对2003年7月～2007年6月收治的16例患者进行回顾性分析，探讨此类患者的治疗方法，并分析其疗效。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    本组16例，男11例，女5例；年龄19～54岁，平均36岁。致伤原因：交通伤12例，高处坠落伤2例，跌倒致伤2例。根据是否有合并伤分两组，A组：齿状突骨折合并Hangman骨折9例；B组齿状突骨折合并C2、3椎间盘破裂、C2、3脱位11例，有颈痛、颈部畸形、颈部活动障碍；5例合并神经症状，多表现为上肢麻木和肌力下降，脊髓功能Frankel分级为D级。

    1.2  骨折分类

    新鲜骨折14例，陈旧骨折2例。齿状突骨折根据AndersonD'Alonzo分类：Ⅱ型骨折12例、Ⅲ型骨折4例；齿突骨折合并Hangman骨折9例，合并C2、3椎间盘破坏并脱入椎管4例，C2、3椎体滑脱3例。

    1.3  治疗方法

    常规行正侧位和动力位X线片，CT、MRI检查其稳定性，必要时行三维CT重建，了解齿突骨折位置、宽度、高度及横韧带是否断裂，C2、3椎间盘情况，脊髓压迫等。保守治疗：首先颅骨牵引。牵引重量5～6 kg,骨折复位或维持患者体位以防加重损伤。一般1～2周后行手术治疗，手术方法：经颈前路齿状突螺钉固定加C2、3椎间盘切除椎间融合。前路C2、3钛板固定7例；前路齿突螺钉固定，后路枢椎椎弓根加C3侧块螺钉固定9例；术后均采用颈围固定3个月。

    2  结  果

    16例均获6个月～3年（平均12个月）的随访。X线片提示所有患者获得骨性愈合。齿突骨折合并Hangman骨折9例颈前后路联合手术固定牢靠，术后48 h后即佩戴颈围下地活动。齿突骨折合并C2、3脱位及椎间盘损坏者行颈前路齿突螺钉固定同时加C2、3融合，术后佩戴颈围，2周下地。手术治疗患者无内固定并发症（内植物松动、折弯、断钉），5例神经功能障碍者，均有D级恢复至E级，典型病例(图1、2)。

    图1  患者为Hangman骨折合并C2、3脱位手术前后影像学表现  图1a、b  术前及术后X线片  图1c、d  术前术后MRI  图2  患者为齿突骨折合并C2、3脱位治疗前后影像学表现  图2a  术前  图2b  术后

    3  讨  论

    3.1  齿突骨折合并C2、3不稳的损伤机制

    袁文等［2］报道对6具尸体的枕颈部韧带标本通过截骨术制成Ⅱ型骨折模型，采用生物力学方法测量寰枢关节的三维运动范围。结果表明，齿突骨折对寰枕关节三维运动几无影响，而对寰枢关节的影响主要表现为后伸及侧屈运动范围增大，分别有正常的21.5°、7.25°增加至45.42°、20.81°,增加了52.7%、65.1%，与正常相比均有显著性差异。齿状突骨折生物力学研究表明：齿突骨折导致的寰枢椎关节不稳主要表现为后伸和侧屈运动，治疗应以恢复齿突的完整性和增加寰枢关节稳定性为特点。然而枢椎骨折的生物力学实验表明：当增加屈曲和牵伸载荷时主要造成Hangman骨折，但在载荷向前剪切后又存在屈曲后伸及旋转载荷时即有可能出现临床上少见的齿突骨折合并Hangman骨折，并存在Ｃ2、3不稳［3］。本组患者致伤原因分别为交通伤、高处坠落伤、跌伤；损伤时存在牵伸后旋最后屈曲暴力，与单纯的齿突骨折和Hangman骨折损伤机制不同，其中12例患者在10 m高空坠落时先被防护网牵伸头部，后额部坠地，在颅脑外伤同时，造成齿突骨折同时形成A型：C2、3椎间盘破裂，C2椎体下极压缩骨折，形成鹅颈创伤畸形。B型C2 Hangman骨折，C2、3脱位。造成C1～3不稳，故认为上颈椎传统界定有其局限性，Ｃ3作为上、下颈椎的交界椎应为上颈椎范畴。随着交通事故增多，各种损伤类型出现，其复杂性将越来越多。

    3.2  齿突骨折合并Ｃ2、3不稳的治疗方法选择及疗效分析

    单纯齿突骨折传统治疗方法：手术是将不稳定的节段实行固定和融合，合并脊髓压迫者应予减压，固定和融合范围涉及到恢复寰枢椎间稳定和保护一定的生理功能两个方面。通常情况下行寰-枢间融合就获得相应的稳定性［4］。前路齿突螺钉固定理想的适应证为齿状突颈部横向骨折，主要是Ⅱ型骨折和部分Ⅲ型骨折，手术在枢椎椎体下缘距中点2、3  mm拧入1～2枚空心螺钉（直径3.5 mm,长度35～45 mm）。

    Hangman骨折的治疗，根据LevineEdwards分型，齿突骨折合并Hangman骨折的Ⅲ型骨折后方小关节骨折和脱位若不予复位，可引起持续颈痛［5］需要手术治疗，可行后路椎弓根螺钉固定植骨融合术，也可行C2、3植骨融合前路钢板固定术。

    由于齿突骨折合并Ｃ2、3不稳的受伤机制复杂，需要从齿突骨折、枢椎骨折经Ｃ2、3 3个椎节考虑，且不可顾此失彼。本组患者首先在治疗上注意：齿突骨折的固定，并保持寰枢椎的稳定性和Ｃ2、3椎间的稳定。手术方法采用：（1）单纯前路手术：齿突螺钉固定+Ｃ2、3椎间减压植骨、融合钢板内固定术；（2）前后路联合手术：前路齿突螺钉固定+后路枢椎椎弓根螺钉+C3侧块螺钉固定植骨融合术。

    经颈前路齿状突螺钉固定加Ｃ2、3间盘切除椎间融合，前路Ｃ2、3钛板固定7例。手术中首先切除Ｃ2、3椎间盘，减压，后在C2椎体下极进行齿突螺钉固定，会非常易于齿突螺钉置入；Ｃ2、3间可行椎间融合器固定，亦可行髂骨块置入融合，在Ｃ2、3短阶段钛板固定，手术方法简单，操作比以往手术方法简单。其适应证：（1）齿状突骨折合并C2、3椎间盘破裂，脱入椎管者；（2）齿状突骨折合并C2椎体下极压缩骨折，前纵韧带断裂；（3）Ｃ2、3移位不稳、脱位、颈髓神经损伤。6例患者齿突单根螺钉固定，1例患者双根齿突固定，其随访愈合无显著性差异。

    颈前路齿突固定后，患者翻身再经后路枢椎椎弓根螺钉固定，Ｃ3侧块螺钉固定，并Ｃ2、3间加压，植骨融合。主要解决Ｃ2、3前屈脱位，枢椎椎弓根断裂，Ｃ2、3不稳即创伤性“鹅”颈畸形。手术中前路操作应仔细，齿突在合并创伤性“鹅”颈畸形时，螺钉置入较难，有时会出现齿突脱入椎管现象，手术中可选择枢椎椎体下缘上6～8 mm置钉，在钉入椎体后进入椎体后壁将齿突顶起固定，其风险较大。操作应在C型臂X线机引导下进行。在手术中后路可解决小关节交锁，复位Ｃ2、3脱位，恢复颈椎生理曲度。8例患者经此方法均获得较好复位，并获得骨性愈合。1例患者复位不理想，小关节交锁未解除，但稳定及骨愈合未影响。

    4  结束语

    (1) 上颈椎创伤已越来越复杂；（2）齿突骨折合并Ｃ2、3不稳的处理应兼顾Ｃ1～3的骨折愈合与稳定；（3）齿突骨折尽可能保留寰枢椎关节的活动度；(4)上颈椎三维固定技术已日益成熟［６］。

【参考文献】
  ［1］ 贾连顺.枕颈部损伤诊断与治疗的基本概念［J］.中华创伤杂志，2007，1：3-4.

［2］ 袁 文，贾连顺，朱建平.齿突骨折对枕颈部生物力学影响的实验研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，1996，2：69-72.

［3］ Ruth B.Pars screw fixation of a Hangman's fracture:technical case report［J］.Neurosurgery,2005,1:204-208.

［4］ Resnic DK,Benzel EC.C1～2 pedicle screw fixation with rigid cantilever beam construct:case report and technical note［J］.Neurosug,2002,2:426-428.

［5］ 邱 勇，钱邦平，王 斌，等.Hangman骨折的稳定评价及疗效分析［J］.中华创伤杂志,2007，1:12-15.

［6］ 田纪伟，袁 文，张清港，等.三维固定技术治疗寰枢关节不稳定［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2006，14：1061-1063.

作者单位：（上海交通大学附属第一人民医院骨科，200080）