微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折的临床研究

【摘要】  ［目的］探讨应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折的临床疗效。［方法］1999年6月-2005年5月，收治住院60例70足波及跟距关节面的跟骨骨折，其中男38例（46足），女22例（24足），均为闭合性骨折。分为治疗组和对照组，每组30例35足。治疗组行微创撬拨加人工骨植入治疗，由骨折间隙进入行撬拨复位，植入1～2根条形人工骨，填补撬拨后的空腔，U型石膏中立位固定。对照组行撬拨复位骨圆针固定，U型石膏跖屈位固定。［结果］本研究60例均获得随访，随访9～60个月，平均随访时间20.7个月。2组方案疗效结果显示:在恢复跟骨Bhler′s角、Gissane′s角和Perie′s角方面，治疗组和对照组均有较好作用,而根据Maryland评分治疗组优于对照组(P<0.01)。［结论］微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折操作简单、疗效确切，有临床推广价值。

【关键词】  跟骨骨折； 撬拨复位； 人工骨植入

    Clinical study on calcaneus fracture with poking reduction and artificial bone grafting technique∥DONG Xiaojun,ZHANG Hanqing,Qin Jian,et al.Department of Orthopaedics,Wuhan TCM Hospital,Wuhan 430014,China

    Abstract：［Objective］To observe the clinical treatment of calcaneus fracture with poking reduction and artificial bone grafting technique.［Method］From 1999.6 to 2005.5,60 cases with recent calcaneus fracture,including 46 feet in 38 males and 24 feet in 22 females with falling injure;aged from 20 to 65,were equally divided into two groups,including the observed group treated with poking reduction and artificial bone grafting and the control group with steel needle prypoking reposition.［Result］During followed up for 660 months，average 20.7months,it was notable different in Maryland foot score,and the same in Bhler′,Gissane′ and Perie′ angle in Xray in postoperation and preoperative between observed group and the control.［Conclusion］It showed us that the technique of poking reduction and artificial bone grafting was liable to operate and could provide exactly efficiency.

    Key words：calcaneus fracture；  poking reduction；  artificial bone grafting

     跟骨骨折为常见骨折，表现形式多样，治疗较复杂，影响疗效的因素颇多。传统闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏外固定等治疗，疗效欠佳，晚期易出现创伤性关节炎、腓骨长短肌卡压综合征等并发症。随着切开复位内固定的开展，皮缘坏死、钢板外露、切口感染和跟骨骨髓炎、内固定物刺激周围组织引起不适、关节黏连以及内固定物松动、断裂、骨折块再移位等并发症也增多。

    基于跟骨骨折治疗中的诸多问题，受椎体压缩骨折的后凸成形术及胫骨平台塌陷骨折的撬拨植骨术的启发，作者从跟骨骨折间隙进入、撬拨复位，充分将跟距关节面顶起，人工骨条植入后获得骨折端的即时稳定，避免术后负重时塌陷。本院自1999年6月-2005年5月收治60例70足跟骨骨折，现总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    1999年6月-2005年5月收治60例70足波及跟距关节面的跟骨骨折，致伤原因均为高处坠落伤，其中男38例（46足），女22例（24足），均为闭合性骨折。分为治疗组(撬拨复位人工骨植入组)和对照组(撬拨复位骨圆针内固定组)，每组30例35足。治疗组30例，男20例（24足），女10例（11足），年龄20～64岁，其中SandersⅡ 14足，SandersⅢ 15足，Sanders Ⅳ 6足；对照组30例，男18例（22足），女12例（13足），年龄20～65岁，其中Sanders Ⅱ 16足，Sanders Ⅲ 14足，SandersⅣ 5足。2组病例性别、年龄、个数、骨折类型分布比较无显著性差异(P>0.05)。

    1.2  诊断标准

    (1)有明确外伤史;

    (2)跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛，足底扁平、增宽或外翻畸形;

    (3) X线片及CT检查可明确骨折诊断及骨折分类。

    1.3  适应证

    (1)符合诊断标准属于舌型骨折或关节压缩型跟骨骨折患者;

    (2)3周以内的闭合性骨折患者。

    1.4  禁忌证

    (1)跟骨开放性骨折，或年龄>70岁者；

    (2)伴有心脑血管疾患，不能实施麻醉或耐受手术者。

    1.5  内植物材料

    内植入人工骨由上海瑞邦公司提供，为5 mm×5 mm×50 mm条形人工骨。

    2  治疗方法

    2.1  治疗组方法

    在连硬外麻下，患者取侧卧位，患侧在上，屈髋、屈膝关节约30°。于内外踝下方、跟骨的内外侧用跟骨夹夹挤，纠正增宽的横径。然后常规消毒铺巾，于跟腱止点处或跟骨结节稍外下做一长约0.5～1 cm左右纵形切口，分离至骨皮质，透视下将宽为5 mm的窄骨刀插入到骨折间隙，达骨折断端下后方，助手用力跖屈前足，将塌陷的跟骨后关节面骨块撬起，并左右撬拨使外翻或内翻的跟骨远端基本对合近折端，直至跟骨后关节面与距骨下关节面完全恢复对称、均匀的关节间隙为止。拔出骨刀，从切口打入1～2根条形人工骨，填补撬拨后的空腔，伤口缝合1～2针，U型石膏中立位固定。术后患肢抬高，抗炎消肿治疗。6周后拆石膏，扶双拐下地活动并进行踝关节功能锻炼,12周开始渐进性负重行走练习（图1）。

    图1  患者曹某，男，45岁，右跟骨骨折  图1a  术前X线片，跟骨骨折  图1b  术后3 d跟骨解剖形态恢复  图1c  术后3个月骨折愈合  图1d  术后2年骨折愈合，人工骨边缘模糊

    2.2  对照组治疗

    采用传统撬拨复位骨圆针固定［1］，8周后拆石膏，拔出骨圆针，扶双拐下地活动并进行踝关节功能锻炼,14周开始渐进行负重行走练习。

    3  结  果

    本组中有60例70足均获得随访，随访时间9～60个月，平均随访时间20.7个月。

    3.1  两组治疗前后Bhler′s、Gissane′s、Perie′s角(跟骨轴位角，即跟骨内外侧缘突出部切线间的交角)恢复情况比较（表1）：治疗前治疗组与对照组Bhler′s、Gissane′s、Perie′s角均无显著性统计学差异(P>0.05)。治疗后与治疗前相比较，治疗组与对照组Bhler′s、Gissane′s、Perie′s角改变均得到明显的改善(P<0.05);治疗后组间前后比较，两者在改善Bhler′s、Gissane′s、Perie′s角方面的差异无显著性(P>0.05)。由此提示:2种疗法在纠正骨折后Bhler′s、Gissane′s、Perie′s角方面均有良好效果。表1  两组治疗前后Bhler′s、Gissane′s、Perie′s角比较注:治疗前后采用配对t检验△P<0.05，△△P<0.05;治疗后组间前后差值比较P>0.05。

    3.2  将患者治疗后功能恢复情况参照Maryland足部功能评分进行研究(表2)。 表2  Maryland足部评分系统评估术后功能注:2组治疗后合计结果行Ridit统计分析，u=3.35,u＞2.58,P<0.01。

    从上表可得出两组临床疗效具有统计学显著性差异，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.01)。治疗组中，1例患者因跟骨距下后关节面粉碎明显，出现明显的距下关节炎，行Ⅱ期跟距关节融合术，术后疼痛症状明显改善。对照组中3例评分差的患者有2例行Ⅱ期跟距关节融合术，术后疼痛症状明显改善。1例患者因跟骨距下后关节面粉碎明显，出现明显的距下关节炎，至今未行进一步治疗。

    4  讨  论

    跟骨骨折的治疗是骨科临床中的一大难题，虽然很多学者为此作了大量研究，但到目前为止，仍没有理想的方法。关于跟骨骨折的治疗仍存在较大的争议，国内外许多学者认为，跟骨骨折的手术治疗一旦出现严重并发症，往往会带来严重的后果，有的甚至比非手术治疗还不理想。现在基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:（1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位，尤其跟骨后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关；(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；（3）恢复Gissane′s角、Bhler′s角和后足的负重轴线［2］。同时固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及手术并发症。唐三元等［3］也撰文指出，跟骨骨折治疗的关键是尽可能恢复跟距、跟骰关节面的平整和跟骨的正常解剖形态。

    跟骨骨折的微创治疗已有悠久的历史，我国古代就有“金针拨骨术”进行骨折的整复治疗，取得了较满意的疗效。西方医学早期的钢针撬拨复位固定术也属此范围。1934年，德国Westhues医生介绍了经皮矢状位穿针撬拨复位跟骨骨折。1947年，Gissan［4］在美国对此进行改良，并设计出粗的撬拨针。首先在跟骨结节的骨折块处纵行打入撬拨针，向上抬起钢针将骨折块复位，然后继续将钢针打入到前方的骨折块上而固定骨折。EssexLopresti在此基础上，通过轴向穿针抬起骨折块，用手法挤压矫正跟骨宽度，然后将足和钢针置于特殊设计的石膏靴中，使踝关节和距下关节能早期得到活动。术后4～6周后拔除钢针，重新更换石膏。EssexLopresti法的优点是软组织损伤小，骨折复位质量和临床疗效好，但对粉碎骨折尤其是后关节面的骨折复位效果多不理想，固定效果不可靠，容易发生骨折再移位和钉道感染等并发症。近年来，随着影像学及关节镜技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折得到重视和发展，不但可使骨折达到准确复位和有效固定，而且可以减少软组织创伤。

    作者采用微创撬拨复位人工骨植入治疗跟骨骨折，首先通过后侧微创切口，避免了的手术内固定治疗的局部血循环破坏、感染等弊端。施术时，先用跟骨夹侧方挤压纠正了Perie′s角的变大，恢复了跟骨的宽度；在撬拨上，作者运用骨刀进行撬拨，将骨圆针与骨折块的“点”接触改为骨刀与骨折块间“面”接触，有效的防止了骨折块的旋转，同时让撬拨力量充分的发挥，简化了操作，降低了多根骨圆针的撬拨难度。骨刀直接从骨折间隙进入，直至塌陷关节面下方，撬起了塌陷的关节面，纠正了Bhler′s角的变小，恢复了跟骨的高度，纠正了Gisane′s角的变大，恢复了跟骨的长度。既保证跟骨的正常解剖形态的良好恢复，为植骨提供了通道和空间。这时留下了较大的骨缺损空腔，人工骨植入填充即可支撑起压塌的跟骨骨折上面的距骨，以增加跟骨轴向压应力，恢复跟骨的正常解剖形态，并使骨折端获得即时稳定，有利于Bhler′s角再重建后的维持，防止骨折愈合后负重性塌陷。植骨时，应注意尽量将人工骨填充在跟骨中部即塌陷空腔位置，使骨折端获得有效的稳定，起到了固定骨折端的作用。同时没有垫高跟骨后端，防止跟骨体的增高。

    在术后的固定方面，由于通过植骨使断端获得了即时稳定，无需像传统的骨圆针撬拨后的跖屈位石膏固定，而是采取中立位固定，本组未见再移位发生。中立位的固定避免了传统方法所带来的跟腱挛缩等并发症，使去除石膏固定后踝关节的功能更容易恢复。

    因此，作者认为治疗跟骨骨折的关键是恢复Bhler′s角、Gissane′s角和Perie′s角至正常解剖状态，恢复后足的正常生物力学特点和功能，减少后遗症及并发症。采用微创撬拨复位、人工骨植入治疗，其创伤小，操作简单，并发症少，可以较好地恢复跟骨解剖形态，不易塌陷，术后功能恢复好，在跟骨骨折的治疗中有明显优势。但远期疗效有待进一步观察研究。

【参考文献】
  ［1］ Sanders R,Gregory P.Operativeatment of infraarticular fractures of calcaneal［J］.Orthop Cfin Noah Am,1995,2:203-214.

［2］ 俞光荣，燕晓宁.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006,2:135-141.

［3］ 唐三元，杨 辉，付海鹰，等.手术及非手术治疗跟骨骨折的疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2006,24:1869-1872.

［4］ Sangeorzan BJ,Ananthakrishnan D,Tencer AF.Contact characteristics of the subtalar joint after a sinulated calcaneus fracture［J］.J Orthop Trauma,1995,9:251-258.

作者单位：（武汉市中医医院骨科，武汉 430014）