半骨盆截肢术后废弃肢体的再利用

【关键词】  骨盆截肢

    近二十年来，随着骨盆肿瘤分区概念的提出，外科手术方法的进步，影像学技术的革新，各种骨盆重建方法的发展以及化疗方案的改进，半骨盆内切除术的保肢手术已经成为治疗骨盆肿瘤的主要方法［1～4］。半骨盆截肢术主要用于侵袭广泛的骨盆恶性肿瘤，此外还偶尔用于肢体的毁损性创伤、难以控制的感染等［5］。由于半骨盆截肢术不可避免地会造成各种骨和软组织缺损，正确合理地处理好这些缺损会降低术后并发症的发生率、延长患者寿命以及改善患者的生活质量［6］。

    既往对于半骨盆截肢术后的下肢都是作为废弃物进行处理，而同时却在为如何覆盖骨盆部位的缺损而思考。尽管在臀大肌皮瓣和股四头肌皮瓣之后发明了背阔肌和腹直肌皮瓣，但与此同时也给患者造成了更大的伤害。结合自身经验和近些年来的文献报道，作者发现，半骨盆截肢术后的废弃下肢不仅能够提供巨大的软组织瓣对术后的软组织缺损进行覆盖，而且利用废弃肢体的骨骼可以部分重建骨盆环，进而实现骨盆的稳定；并且可以重建坐骨结节，为患者佩戴假肢后实现功能的最大效应提供了可能。

    1  软组织再利用

    1.1  骨盆恶性肿瘤行半骨盆截肢术术后软组织缺损

    骨盆恶性肿瘤不易早期发现，以至于患者就诊时往往肿瘤巨大，要求切除范围非常广泛，部分只能通过实施半骨盆截肢手术而维持生命［1、7］。手术过程中，要求在正常组织范围内将肿瘤广泛完整地切除，不可避免地会产生软组织缺损，有时这种软组织缺损面积非常巨大。Sara等［8］报道半骨盆截肢术后软组织缺损达23 cm×40 cm。有时术者为了尽可能多地保留软组织而导致肿瘤切除范围不够，结果使得局部复发率很高。

    而目前在骨盆肿瘤的综合治疗中，放疗和化疗占据了重要的地位。对于好发于骨盆的恶性肿瘤包括软骨肉瘤、骨肉瘤等对放疗或化疗部分具有极强的敏感性，这对于延长患者寿命、改善患者生活质量是极其重要的。但是放疗照射的同时，肿瘤周围正常软组织细胞生理功能发生改变，易产生组织缺血甚至坏死［9］。化疗药物目前尚不能完全实现肿瘤的靶向治疗作用，在杀灭肿瘤细胞减少肿瘤血供的同时，对肿瘤周围正常软组织同样存在着侵袭反应。由于这些原因，使得术中保留的肿瘤周围正常软组织更容易出现缺血和坏死。综合这些原因，恶性肿瘤半骨盆截肢术后软组织缺损是一个多因素的发生过程。

    1.2  常规软组织缺损的修复方法

    骨盆恶性肿瘤行半骨盆截肢手术后，引起的各种软组织缺损必须进行修复，这不仅是整个手术的必要组成部分，而且合理的软组织重建方法对于改善患者生活质量、延长患者生命具有重要意义。目前用于半骨盆截肢术后软组织重建的主要方法是后方皮瓣法（臀大肌皮瓣）和前方皮瓣法（股四头肌皮瓣）［10］。前者主要由臀大肌构成，臀上血管负责血供，在能够保留髂内血管的前提下，臀大肌皮瓣的坏死率为26%～80%［11］，这是后方皮瓣最常见的并发症。当肿瘤侵及臀大肌或髂内血管而髂外血管完好时，便不能使用臀大肌皮瓣，此时股四头肌皮瓣成为了一种替代方法。前方皮瓣利用股血管作为血供来源，半骨盆截肢术后将其缝合至后方残存的软组织上进而覆盖缺损。

    当骨盆肿瘤广泛侵犯臀大肌和股四头肌群或髂总血管受累，便不能利用邻近组织进行修复。转移皮瓣或游离皮瓣便又成了一种选择，最常用的是腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣［10、12］。但是由于半骨盆截肢术后软组织缺损往往巨大，这种转移或游离皮瓣能够提供的软组织面积有限，限制了其使用；另外，这种皮瓣无疑会给患者在接受半骨盆截肢手术的同时造成更大的损伤。

    1.3  利用废弃肢体进行软组织缺损修补

    对于侵袭范围非常广泛的骨盆恶性肿瘤，其同侧下肢以远部分往往可以免受肿瘤侵及，这部分软组织有着正常的血供和神经支配。在半骨盆截肢术后，可以利用这部分软组织进行缺损的修复。时述山［13］和张功林［14］曾报道从截除肢体上切取复合软组织瓣和游离皮瓣修复肢体残端缺损；Sara等［8］对右臀部和股骨近端复发性血管肉瘤行半骨盆截肢术，术后软组织缺损达23 cm×40 cm。他们首先予患者行膝关节离断术，去除胫腓骨和足部骨骼，保留胫前和胫后血管以及所有的软组织，获得的皮瓣达32 cm×46 cm，成功修复了巨大的软组织缺损。Butler等［15］利用大小腿连续剔骨皮瓣修复半骨盆截肢术后的软组织缺损达1 155 cm2，该连续剔骨皮瓣通过腘动脉连接，术后只伴发了淋巴水肿，没有发生皮瓣坏死(图1)。

    图1废弃下肢的连续型剔骨皮瓣    由于下肢主要由股动脉供养，在骨盆肿瘤侵犯髂外或股动脉时，大腿或小腿的剔骨皮瓣必须游离。在作半骨盆截肢软组织缺损修补时，需要将健康的股（腘）动脉或胫后动脉与臀上动脉或髂动脉做端端或端侧吻合。Templeton等［16］报道1例近端股骨高度恶性软骨肉瘤在行半骨盆截肢术后，利用游离小腿剔骨皮瓣修复软组织缺损，行腘血管与髂外血管端端吻合。Templeton同时还将部分腓骨横行放置在软组织缺损部位，这样可以同时部分重建骨盆环的缺损。因为髂外血管的血供非常丰富，皮瓣发生坏死的几率很低。

    大腿或小腿的剔骨皮瓣具有丰富的血供和肌肉，可以充分实现半骨盆截肢术后软组织重建消灭死腔，这对于半骨盆截肢手术具有重要意义［17］。一方面，丰富的软组织可以降低躯干接触面的应力，减少佩戴假肢后发生压疮等并发症；另一方面，重建的丰富软组织会减少腹疝的产生，使腹腔和盆腔内脏器维持在较为正常的位置。

    2  骨骼再利用

    2.1  半骨盆截肢术后的骨骼缺损

    骨盆是连接躯干和下肢的骨性结构，人体重量由躯干经骨盆传导至下肢。标准的半骨盆截肢手术需要将Enneking骨盆分区中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区完整切除，即自骶髂联合耳状面至耻骨联合的整个髂骨、坐骨和耻骨都要切除，扩大的半骨盆截肢术还要将累及的骶骨同时切除［18］。半骨盆的缺失使得患者佩戴假肢时只能依靠肋骨和下胸部承重，此时患者使用假肢辅助站立和行走都很困难，也不能端坐。所以，如何重建骨盆环以改善患者生活质量，已成为肿瘤医生和康复医师共同面对的重大问题。

    2.2  半骨盆截肢后骨盆环的一般重建方法

    既往对于半骨盆截肢后的骨盆缺损，大多只是旷置，很少见有对其进行重建。对于侵及Enneking II区的骨盆恶性肿瘤，髋臼连同坐骨结节切除后骨盆承重功能将丧失，类似于半骨盆截肢术。此类缺损有多种重建方法，包括关节移位、自体/异体骨移植、鞍状假体和人工骨盆假体重建等。Robert等［19］用异体骨重建髋臼周围的 Ⅱ B期肉瘤切除后骨盆缺损，术后肿瘤复发率和重建失败率均较高。Hoffmann等［20］对45例因肿瘤切除髋臼的患者进行随访发现，髋关节移位术治疗的患者术后功能恢复最佳。Fawzi等［21］用鞍状假体重建27例髋臼及部分耻骨切除后的骨盆缺损，术后尽管有一定的并发症，但功能恢复优于半骨盆截肢。Satoshi等［22］对髋臼周围肿瘤切除后的骨盆缺损用带血管腓骨重建，术后腓骨与骨盆骨性愈合，患者可以行走，功能满意。国内戴尅戎等［23］用快速原型技术制作人工半骨盆模型，在模型上模拟半骨盆切除并设计假体，用假体重建骨盆缺损，该方法短期效果优良。这些重建方法给我们启示：是否可以重建半骨盆截肢患者的骨性缺损？使用何种简便有效且符合国情的重建方法以改善患者的生活质量？

    2.3  利用废弃肢体骨骼进行骨盆环结构功能重建

    自体骨修复骨缺损具有独特的优势：有生物活性，骨愈合快，无免疫反应。腓骨是修复骨缺损最常用的自体骨，股骨和胫骨为承重骨，一般情况下不能用于修复缺损。但半骨盆截肢后废弃肢体的股骨和胫骨在明确无肿瘤灶存在时，可用来对骨盆缺损进行重建。戴国锋等［24］在对左臀部恶性淋巴瘤患者行髂骨截肢术后利用股骨重建骨盆环，取得了很好的治疗效果。Bramer等［25］在行半骨盆截肢后，利用所截肢体的下段股骨重建骨盆环，即把股骨近端固定于骶骨耳状面，远端固定在耻骨支上，以股骨髁替代坐骨结节(图2)。由于是生物学重建，术后3个月即发生骨愈合。不仅恢复了骨盆的稳定和承重位点，而且患者术后可以方便地使用假肢行走，可以端坐，其功能结果类似于髋离断手术，患者生活质量明显高于未重建患者。这种利用废弃肢体股骨重建半骨盆的方法简便实用，不会显著延长手术时间，内固定方法不复杂，理论上可以达到髋离断术后的功能结果。作者在自己的研究中还发现，利用胫骨上段重建半骨盆也可以达到同样的效果。将废弃下肢干骺端松质骨磨成颗粒填充在骨连接处，可以加速骨融合。

    3  小结

    施行半骨盆截肢术主要是为了延长患者生命，手术过程中充分切除肿瘤是第一位的。对于侵袭腹腔和盆腔脏器的高度恶性肿瘤，骨科医师应和普外科、泌尿科或妇产科医师通力合作。在完整切除肿瘤的基础上，如何减少术后并发症以及改善患者生活质量也是手术本身的重要组成部分。半骨盆截肢术后软组织缺损是一个不容忽视的重要难题，最低标准是实现覆盖的问题，而高标准要求不仅实现基本的覆盖，而且应使得软组织丰厚、血供丰富并能够耐磨耐压，同时不能增加患者额外的创伤与痛苦。半骨盆截肢术后，前方或后方皮瓣多能实现软组织覆盖，但是并发症发生率较高；在不能使用这两种皮瓣的情况下，可考虑使用腹直肌皮瓣或背阔肌皮瓣，但是它们提供的软组织面积有限，更重要的是会额外增加患者的创伤。从半骨盆截肢后的废弃肢体上切取剔骨皮瓣进行软组织缺损修复可以实现高标准的覆盖要求。综合迄今病例报道，这是一种简便、实用、并发症少的重建方法。既往对于半骨盆切除术后的骨性缺损不采用任何措施，这样造成了如下一些缺点：①佩戴假肢时需要固定至胸廓，给患者生活带来很多不便；②缺如的半侧骨盆失去了坐骨结节，使得患者坐、躺的姿势不能接近正常，更多地依赖于健侧易产生其他并发症；③半侧骨盆的缺如使得腹腔和盆腔的脏器失去骨性阻挡，进而会发生移位甚至巨大腹疝。利用废弃肢体的骨骼重建半骨盆切除术后的骨性缺损可以克服以上的缺点，并且这种重建方法固定简单，不会增加手术风险程度，理论上其功能可等同于髋关节离断术（图2）。

    图2利用废弃肢体股骨下段重建骨盆环    剔骨皮瓣修复半骨盆截肢术后的软组织缺损具有独特的优势，但是在使用过程中需要注意以下方面：首先对于游离型剔骨皮瓣应减少缺血时间，在行半骨盆切除同时应切取皮瓣，并低温保存；其次应合理设计皮瓣形状，使其和骨盆周围组织缺损相匹配；再次是要注意淋巴水肿、感染等并发症［26、27］。剔骨皮瓣业已使用于上肢和足趾手指，成为了一种应用范围非常广泛的软组织重建方法。由于半骨盆切除术后重建骨性缺损优点显著，目前作者正在研究如何从废弃的下肢上切取复合组织瓣同时修复半骨盆切除术后的骨和软组织缺损。

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作者单位：（上海同济大学附属同济医院骨科，200065）