后路减压植骨融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症

【摘要】  ［目的］ 探讨后路减压植骨融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症的临床疗效。［方法］ 对26例高位腰椎间盘突出症患者行后路减压植骨融合内固定手术治疗，术前进行腰痛VAS及腰腿痛评分，术后平均随访20.8个月（8个月～3年），末次随访时进行VAS评分及腰腿痛评分，通过配对比较t检验，比较术前及术后VAS及腰腿痛功能评分。［结果］26例患者全部获得随访，术后VAS评分较术前明显减少，（P＜0.05）；术后腰腿痛评分较术前明显增加，下肢功能明显改善，（P＜0.05）。本组22例获得优良手术效果，优良率为84.6%。［结论］后路减压植骨融合内固定治疗高位腰椎间盘突出症是一种切实可行的手术治疗方式，手术疗效明确。术中操作轻柔、仔细，避免医源性损伤是手术成功的关键。

【关键词】  高位椎间盘突出症； 手术治疗； 诊断； 疗效

    Posterior lumbar interbody fusion in treatment of upper lumbar disc herniation∥DING Wen-yuan， GUAN Xiao-ming，DONG Yu-chang，et al. Department of Spinal Surgery,Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050017 , China

    Abstract: ［Objective］To evaluate the effectiveness of posterior  lumbar interbody fusion (PLIF) in the treatment of upper lumbar disc herniation. ［Method］Twenty six patients of upper lumbar disc herniation underwent posterior lumbar interbody fusion, lumbago VAS and the pain in waist and lower extremities grades were tested before operation, all patients had an average follow-up period of 20.8 months，then lumbago VAS and the pain in waist and lower extremities grades were tested at last follow-up, lumbago VAS and the pain in waist and lower extremities grades were compared through paired t-test.［Result］All 26 patients had  a followed-up.Postoperative VAS had significant lower than preoperative, statistical analysis has remarkable significance（P＜0.03）, the pain in waist and lower extremities grades had significantly improved；the function of lower extremities had distinct improvement , statistical analysis has remarkable significance（P＜0.02）.Twenty-two patients had satisfactory operation results, with excellent and good ratio of 84.6%.［Conclusion］Posterior  lumbar interbody fusion is a feasible operation to upper lumbar disc herniation ,with significant therapeutic effect.Gentle and careful operation, and avoiding the medical inijury is the key to insure suecess of the surgery.

    Key  words：upper lumbar disc herniation；  surgery；  diagnosis；  therapeutic effect

    高位腰椎间盘突出症是指突出部位位于L3、4及其以上的椎间隙的椎间盘突出压迫神经而导致的疾患。因其发病率低，临床症状复杂，误诊率、漏诊率高达30%～40%。目前由于MRI的普及，其确诊率明显增高。对于高位腰椎间盘突出症采取何种手术方式，是否行内固定融合及稳定活动异常的运动节段，目前还没有定论。本院自2003年1月～2006年4月收治26例高位腰椎间盘突出症病例，行后路减压植骨融合内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2003年1月～2006年4月在本院收治的26例高位腰椎间盘突出症患者，其中男18例，女8例；年龄23～65岁，平均45.8岁。根据术前影像学检查，其中L1、2突出4例，L2、3突出6例，L3、4突出16例。合并低位腰椎间盘突出5例，合并下腰椎椎管狭窄2例。

    1.2  临床诊断及表现

    26例患者中有4例有明显腰部扭伤史，所有患者均有不同程度的腰部疼痛及下肢疼痛、麻木症状。临床症状表现：腰痛26例，下肢疼痛19例，下肢麻木22例，间歇性跛行15例。入院后临床查体：下肢皮肤感觉异常26例，跟腱及膝腱反射减弱18例，直腿抬高试验阳性8例，股神经牵拉试验阳性9例，下肢肌力减退14例，鞍区感觉异常13例，大小便功能障碍患者5例。

    1.3  影像学检查所见

    26例患者术前均常规行腰椎正侧位X线片检查。腰椎生理曲度异常的18例，椎间隙变窄的22例，所有患者X线片可见不同程度的退变增生。21例患者术前行腰椎CT检查，可见中央型突出12例，侧突型6例，脱出型3例。所有患者术前均行腰椎MRI检查，显示均有椎间盘突出。

    1.4  手术方法

    患者均在全身麻醉下，俯卧位，以术前X线正位标记片为标记。取病变节段为手术切口中点，常规暴露出棘突及病变节段双侧上下椎板关节突，C型臂X线机定位，确定病变节段无误后，置入椎弓根螺钉，依据术前影像学表现以及病变节段，对于L1、2水平的椎间盘突出并且为侧突型时，作者采取经关节突入路切除一侧或者双侧关节突［4］；对于中央型突出，行全椎板减压，切除病变节段棘突及椎板，根据探查到突出椎间盘情况，可行部分关节突切除，在保护硬膜及神经根的情况下，行椎间盘切除，然后行椎间植骨或者椎间填充器置入，添塞凝胶海绵后，留置负压引流管，逐层严密缝合。常规引流2 d，术后给予抗生素、止血、脱水药物治疗。

    1.5  随访

    采用问卷调查结合临床查体的方法，对所有患者采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）［5］及腰腿痛治疗评分，参照日本N Nalano和T Nakano［1］腰腿病疗效评定标准，优：症状完全消失恢复工作；良：仍有腰腿症，不影响日常生活；可：症状同前或有轻度减退；差：症状加重，本组定为症状无改善或症状加重。

    2  结果

    2.1  随访结果  26例患者全部获得随访，随访8个月～3年（平均20.8个月），术后患者腰腿痛症状及大小便功能障碍均获得不同程度的改善，手术疗效确切。术前VAS评分6～9分，平均7.5分，术后0～4分，平均2分，随访时VAS评分0～3分，平均1.3分，与术前VAS评分进行配对资料的t检验，P<0.05具有显著差异；26例患者术前腰腿痛评分17～26分（平均20.5±0.25），术后2周腰腿痛评分21～30分（平均22.7±0.68），随访时腰腿痛评分26～31分（平均27.6±0.45），与术前腰腿痛评分进行配对资料的t检验，P＜0.05具有显著差异。按照疗效评定标准，优：18例（69.2%），良4例（15.4%），可3例（11.5%），差1例（3.9%）。

    2.2  并发症  本组无神经损伤病例，3例出现术后肌力较术前减低，3例脑脊液漏，2例患者出现术后椎间隙感染，2例患者分别在1年及2.5年后出现内固定断裂及松动。

    3  讨论

    3.1  手术治疗

    3.1.1  治疗原则：本病一经确诊，应当早期手术，解除神经压迫是治疗疾病的目的所在。尤其当怀疑脱出游离髓核组织压迫神经出现的截瘫时，尽快彻底的解除压迫是抢救神经功能的关键。本组患者中有3例分别在7 d、8 d及13 d内出现双侧下肢进行性瘫痪，经腰椎MRI检查后，在L3、4和L2、3（图1）显示脱出、游离的髓核组织，经急诊手术后，1例患者在出院时出现下肢活动功能恢复，但肌力较低。另外2例患者在2年随访和3年随访时，可以借助双拐行走，生活基本自理。

    典型病例1：男性，39岁，腰部疼痛5年，双侧下肢进行性瘫痪，加重8 d入院。入院查体：右侧下肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，大小便功能障碍。诊断为：L2、3椎间盘突出症。于2006年3月行后路减压植骨融合内固定术。图1a术前腰椎X线片可见L2、3椎间隙稍变窄  图1b腰椎MRI示：L2、3水平巨大脱出椎间盘  图1c患者行后路全椎板减压植骨融合内固定术，术后3个月复查，可见椎间Cage及椎弓根螺钉位置良好，椎间高度维持良好3.1.2  手术疗效：传统手术治疗方式，主要包括半椎板切除、扩大开窗或者全椎板切除术，均可获得明显的手术疗效，但是切除椎间盘后，上腰椎稳定性下降，是否行内固定以稳定脊柱的稳定性目前还没有统一的定论。 Liu［2］等通过对于18例高位腰椎间盘突出症患者行TLIF手术治疗,14例患者经一侧椎间孔入路和4例患者经双侧椎间孔入路，行椎间融合，术后15例患者获得满意的临床疗效，并且认为TLIF手术在保留腰椎生理曲度和维持腰椎稳定性方面起到了重要作用。张力［3］等通过对21例胸腰段椎间盘突出症的患者采用后路“V”型截骨加后路椎弓根螺钉固定术式治疗，其中包括11例高位椎间盘突出的患者，术后获得满意的临床效果。本组病例中，所有患者均行椎弓根螺钉固定，为避免对神经根过分牵拉，对于L1、2椎间盘突出的4例患者行经关节突入路加后路内固定手术［4］，对于L2、3（图1）、L3、4椎间盘突出的22例患者采用全椎板减压植骨融合内固定手术治疗。术后部分患者随访时进行MRI检查，未见明显椎间盘突出及相邻节段退变（图2）。本组患者18例获得满意的临床疗效，4例临床疗效良好，优良率为84.6%。术后腰腿痛评分较术前明显提高，平均提高（7.1±0.25）分，术后腰痛及下肢痛VAS评分较术前也有显著提高。手术疗效确切。

    典型病例2：男性，50岁，腰部疼痛2年，进行性双侧下肢行走无力，伴右侧大腿前外侧疼痛烧灼感，双侧下肢肌力Ⅲ级。诊断为：L1、2椎间盘突出症。于2005年6月行经关节突入路后路减压植骨融合内固定术。图2a腰椎MRI矢状位上 L1、2巨大椎间盘突出

    图2b突出椎间盘表现为侧突型  图2c术后12个月复查，可见内固定无明显松动，断裂，椎间植骨后有骨连接形成  图2d术后患者腰椎MRI可见椎管较术前明显增宽，脊髓无明显受压3.1.3  并发症分析：本组中有1例患者手术疗效差，主要是由于外院误诊，患者错过手术时机导致的。本组无1例出现神经损伤，3例出现术后肌力减低，作者认为与神经受压严重，缺血再灌注导致的神经进一步损伤有关。3例出现脑脊液漏，发生率15.2%，主要由于上腰椎椎管内相对缓冲空间较小，硬膜外脂肪较少，突出间盘易于与硬膜粘连，因而硬膜脆性大，容易损伤。术中行筋膜或者肌瓣覆盖，或者严密修补后，逐层严密缝合后，未出现明显异常。2例出现椎间隙感染，术后给予补夜、多组抗生素治疗后，20余天后症状明显好转。2例出现椎弓根螺钉断裂、松动，行内固定取出，可能与术后过度弯腰活动，胸腰段受力较大，内固定磨损加快有关。

    总之后路减压植骨融合内固定治疗高位腰椎间盘突出症是一项切实可行的手术治疗方式，其通过充分显露上腰椎椎管，或者通过后外侧入路显示突出间盘，直视下行椎间盘切除，并行椎间融合，手术并发症少，神经损伤几率小，并且术后行后路内固定，重建脊柱的稳定性，避免了由于脊柱失稳引起瘢痕对受损神经的进一步损伤，使得受损神经细胞有充分的空间和时间恢复正常功能。

【参考文献】
  ［1］ Nalano N，Nakano T，et al.Surgical technique of anterior expar itoneal lumbar disc discectomy to the lumbar disc herniation ［J］.Operation , 1987,6：41-45.

［2］ Liu HY，Wang B，Wang HM. Transforaminal lumbar interbody fusion in treatment of upper lumbar disc herniation: analysis of 18 cases［J］.Zhonghua Yixue Zazhi，2006，86:1740-1742.

［3］ 张力，侯勇，陈允震，等.胸腰段椎间盘突出症的手术治疗［J］.山东大学学报（医学版），2005,43:183-184.

［4］ 丁文元,李宝俊,张为，等.经关节突入路治疗胸椎间盘突出症疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：1132-1134.

［5］ Huskisson EC，Visual analogue scale， In：Melzack R , et al. Pain mensurement and assessment［M］. New York : Raven Press, 1999，33-37.

作者单位：（河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄 050051）