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【关键词】 骨折
胫骨远端骨折是临床常见的疾病，占胫骨骨折的31.77%［1］。多为暴力所致，这与胫骨远端的解剖形状相关，加之此处软组织薄弱，使该部位骨折后处理非常困难。传统手术方法切开复位、钢板内固定对局部软组织条件要求高，需要广泛剥离软组织及骨膜，对骨折端血运破坏严重［2］，而髓内固定又因骨折远端过短而受到限制。本院自2004年2月～2007年2月采用闭合复位、经皮插入锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）技术治疗胫骨远端骨折28例，取得良好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男19例，女9例，年龄21～66岁，平均38.2岁。左侧12例，右侧16例。受伤原因：摔伤、扭伤8例，车祸伤14例，砸伤4例，坠落伤2例。骨折分类（AO分型）A型5例、B型15例、C型7例，其中合并腓骨上端骨折16例，腓骨远端骨折、下胫腓联合分离8例、腓骨多段骨折2例、股骨干骨折2例、锁骨骨折3例、骨盆髋臼骨折1例。
1.2 治疗方法
入院后全面查体，除外胸腹部损伤，行跟骨牵引，消肿止痛治疗。合并小腿内侧皮肤挫伤或有张力性水泡，刺破后予创面激光照射治疗。伤后5～7 d软组织肿胀减轻、消退后，行手术治疗。
手术采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧位，消毒铺巾，先行胫骨远端骨折闭合手法复位，2名助手分别双手握住小腿中下段和足背部，持续对抗牵引约1～2 min，纠正骨折的短缩畸形，术中根据术前X线片显示（图1）骨折远端移位的方向，采用挤压、捏合、折顶等手法纠正成角及旋转畸形。若旋转畸形纠正不满意，可在骨折远端经皮打入一枚克氏针进行撬拨配合纠正旋转畸形。C型臂X线机下证实骨折对位满意后，用1～2枚克氏针经皮临时固定骨折端。使用塑形模板在小腿远端内侧塑形，选择长度合适LCP，将所有锁定孔拧入保护帽，按模板形状预弯LCP，然后取出保护帽。在内踝前做2 cm皮肤切口（图1），用骨膜剥离器沿小腿内侧骨膜外剥离，形成皮下隧道，插入预弯后的LCP。在C型臂X线机透视下确认LCP位置良好后，在准备置入螺钉的钉孔处作点状皮肤切口，置入相应的锁钉将骨折固定，再将板钉最后锁定，去除临时固定的克氏针，若合并腓骨远端骨折者，先行腓骨远端切开复位、钢板内固定后，再行胫骨远端骨折闭合复位、经皮插入LCP固定骨折（图2）。
1.3 术后处理及功能康复
术后使用3 d抗生素预防感染， 24 h后开始行踝关节主动跖屈背伸功能锻炼和股四头肌肌力练习，锻炼的时间、次数逐渐增加，循序渐进。术后2周扶双拐患肢部分负重行走。患肢负重从20 kg开始，每2周复查1次X线，根据骨折愈合情况（图3）逐渐过度到去拐完全负重行走，并随时纠正患者行走步态。
2 结 果
术后平均随访18个月（12～36个月），所有患者全部获得愈合。愈合时间平均15.2周（12～19周）。2例出现切口皮肤表浅坏死，经换药愈合。1例出现皮肤深层坏死，钢板外露，经局部清创，减张缝合后创面愈合。原因为克氏针经皮临时固定骨折时，局部温度过高致皮肤坏死，1例因LCP预弯不理想，造成踝关节10°外翻畸形，导致长时间行走后踝关节不适。
3 讨 论
3.1 LCP应用闭合复位技术的生物力学可行性
近年来随着骨折内固定从机械力学向生物力学改变，更加强调微创技术的应用，提倡闭合复位和功能复位，即生物合理接骨术的观点,并进行骨折内固定物的新设计和提出新的术式。其精华是充分重视和保护局部软组织和骨的血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。LCP就在此理论基础上应运而生，第一次同时满足加压与成角锁定之间自由选择的接骨板。LCP螺孔分为加压孔与锁定孔，其锁定孔的内螺纹与锁钉帽上的螺纹相互吻合锁定后，使螺钉形成一整体，通过其整体的稳定对骨折进行加压固定，充分体现其生物学特点成角稳定性，起到了内固定支架作用，从而减少钢板压迫骨膜而影响对骨折端的血供，提供了骨折愈合良好的生物环境［3］。其成角稳定性降低了复位丢失的风险，即便在高能负荷和骨质疏松的患者也具有良好的把持性。
3.2 闭合复位、经皮插入LCP技术的特点
胫骨远端骨折由于解剖部位的特点，治疗起来相对困难。传统的治疗方法是切开复位、钢板内固定或闭合复位夹板固定跟骨牵引。切开复位钢板固定，为了达到骨折良好的对位和坚强的固定需要广泛剥离骨膜，钢板与骨面紧密接触，严重破坏骨折端的血供［4］。普通钢板没有成角稳定性且为偏心性固定，加之小腿内侧软组织薄弱，易损伤，引起多种术后并发症如骨折不愈合、伤口感染、Ⅱ期复位丢失、钢板螺钉松动断裂等［5～7］。闭合复位、夹板固定、跟骨牵引，虽然保护了骨折断端的血液供应，但没有相对稳定的固定，骨折对位难以维持，且治疗时间过长，限制患肢的功能活动。闭合复位、经皮插入LCP技术治疗胫骨远端骨折，不仅减小对骨折断端和软组织的破坏干扰，保证骨折断端的血供，LCP固定骨折，利用其成角稳定性，使骨折得到可靠的固定［8］，且能够实现早期的功能锻炼，为骨折愈合提供良好的生物学环境，是生物学治疗骨折理念的经典体现。从无痛的早期功能锻炼到患肢完全负重需逐步进行，这要到影象学证实有骨痂通过骨折端后才能实现［9］。
3.3 治疗中应注意的问题
胫骨远端骨折手术时机选择取决于软组织损伤、肿胀的情况。若局部有张力性水泡或皮擦伤，需将水泡刺破，皮肤擦伤干燥，也可配合局部激光照射治疗。术中骨折复位顺序，先解决短缩畸形，再纠正成角畸形，最后解决旋转畸形。纠正旋转畸形相对比较困难，需经皮插入克氏针，经过撬拨技术解决。复位的标准：短缩畸形<0.5 cm，成角畸形<10°，旋转畸形<15°，即可达到功能性复位。为避免Ⅱ期复位丢失，需要将LCP按照模板塑形的形状进行预弯，预弯时要将LCP锁钉孔拧入保护帽，防止锁钉孔内螺纹变形。骨折固定应遵循“长跨度、低密度”原则，即可选择稍长的LCP，尽量减少螺钉的数目。锁定钉与钢板保持一定距离，避免LCP所受应力过于集中，实现跨越骨折断端的弹性固定。
虽然闭合复位经皮插入LCP技术治疗胫骨远端骨折取得了良好的疗效，但也有其局限性，特别是波及胫骨远端关节面且粉碎者，应以切开复位内固定为宜。
【参考文献】
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［2］ Krettek C, Muller M, Miclan T, et al. Evelution of minimally invasive plate osteosynthesis in the femur［J］. Injury,2001,3:14-23.
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［8］ 张晓明,林博文,徐忠世,等.微创生物学内固定治疗下肢长骨干骨折［J］.中国矫形外科杂志,2005,16:1275-1276.
［9］ Gautier E, Sommer.Biological internal fixationguidelines for the rehabilitation［J］. Ther Umsch, 2003,60:729-735.
作者单位：（天津市天津医院创伤骨科， 300211）