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【摘要】 ［目的］探讨伤椎置钉对胸腰椎骨折的复位和固定效果。［方法］对12例Dins分型爆裂性胸腰椎骨折患者，采用后路手术，在伤椎椎弓一侧植入椎弓根钉，复位时通过伤椎椎弓根钉的直接推顶和撑开作用，使得向后移位的椎体复位，恢复解剖序列。［结果］所有12例均取得良好的复位和固定效果，均一次间接复位成功，术后1年半以上复查X片椎体高度无丢失，内固定无松动。［结论］伤椎置钉技术对胸腰椎骨折的复位和固定效果满意。
【关键词】 伤椎; 胸腰椎骨折; 经椎弓根内固定
胸腰椎骨折是常见的骨折。爆裂性椎体骨折应用短节段椎弓根固定多不能达到早期的稳定。2004年以来作者应用伤椎单侧椎弓根钉内因定胸腰段骨折12例，取得了良好的效果，分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组12例，男性11例，女性1例。年龄21～65岁，平均38.6岁。致伤原因：车祸4例，高处堕落伤1例，煤矿倒塌砸伤7例。爆裂性骨折按Dins分型。受伤部位：T12 5例、L1 6例、L2 1例。其中浮椎1例，2节椎体伤者4例。神经功能损伤按Frankel分级，A级5例B级4例，C级2例，D级1例。所有病例从受伤到入院时间3 h～4 d，平均2.2 d。
1.2 手术方法
插管全麻，俯卧位，后正中入路。在伤椎的上下节段常规植入椎弓根螺钉。在伤椎椎弓根相对完好侧植入1枚椎弓根螺钉，其螺钉尾端略高于上下节段的螺钉，以增加顶推力。根据椎管内脊髓受压情况，行全椎板切除、保留部分椎板或者保留椎板。根据受伤节段的正常生理弧度预弯钛棒。运用纵向撑开和角度复位2种力量，使伤椎高度及脊柱生理曲度恢复。透视可见伤椎前柱在杠杆力的作用下高度得到恢复。探查椎管内骨片的复位情况。本组11例(除浮椎)仅3例在复位后探查到伤椎后壁残留部分突起，采用骨凿将其压迫复位。其余病例的椎管内占位均一次性取得复位。最后安装横向连接杆，横突间和椎板间植骨(图1）。
1.3 术后处理
术后卧床，3 d后开始腰背肌锻炼，视创伤程度4～6周后在支具保护下开始行走。术后1周复查X线片。观察矢状位后突角度和椎体高度，个别做CT观察椎管内骨片的复位情况。12周后去除支具活动。
2 结 果
所有患者随访10～18个月以上，平均12个月。随访内容包括后突角度和椎体高度的丢失，神经功能、骨折愈合情况和内固定植入情况。所有患者均获得满意的复位，术前椎体前缘高度为正常的30％～68％，平均61％。术后高度87％～98。％，平均95％。术前有椎管内占位的爆裂骨折，术后CT观察骨片基本还纳。术后半年神经功能8例有1～2级的恢复(Frankel评级)。术后1年半以上复查X片椎体高度无丢失，内固定无松动。
图1a 术前X线片 图1b 术后X线片
3 讨 论
自1986年椎弓根技术被用于脊柱骨折以来，这项技术得到了广泛地开展。以目前的普遍用法是在伤椎的上下椎体的椎弓根上行螺丝钉固定，近2年有人试用伤椎的椎弓根打钉固定并取得了很好地效果[1]。此法的椎弓根钉主要是打在椎弓根上而不是打入椎体内，由于椎体骨折的原因而使得力臂较短，在用角度和纵向2种力量复位时不可能使伤椎很好地复原，特别是在角度复位难以使前纵韧带充分张开。作者在临床工作中发现椎体骨折有时是一侧完好或者说是相对完好的，从CT片上见到一侧椎体上有较大的骨块与椎弓根相连，这就有可能用以打入1枚椎弓根钉来用以此伤椎的角度复位。与单纯把椎弓根钉打入椎弓根来说，由于钉进入了椎体内，所以钉的把持力和力臂的长度会明显优于前者，再者由于钉进入较大的骨块在角度复位和纵向撑开力量作用下，前纵韧带可以充分地张开，压缩的椎体得到高度的恢复，此优越性在2个椎体以上骨折时更是明显，因为跨2个椎体以上的距离对伤椎牵拉复位力量将会明显减小。
目前临床上对胸腰椎骨折的治疗仍存在较多争议[3]。要说哪一类骨折适以用此方法都不是太合适，问题是术前要经过CT的筛选，只要椎体一侧的中、后柱骨质较为完整就有可能用此方法。此外还必须强调应在损伤后4～7 d内进行手术，伤后10 d以上的患者，应该列为单纯后路手术的禁忌症。通过12例的临床应用，作者认为伤椎置钉技术对于新鲜的一侧中后柱相对完整的胸腰椎骨折有着很好的复位和稳定作用。
【参考文献】
［1］ 李 晶,吕国华,王 冰,等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究［J］.中华骨科杂志，2005，5：293-296.
［2］ Wawro W，Konrad L．Die monosegmentale montage des fixateur interne bei der behandlung yon thorakolumbalen wirbelfrakturen［J］．Unfallchirurg,1994,3：114-120．
［3］ 侯树勋.脊柱骨折治疗中应注意的几个问题［J］.中华创伤杂志，2005，1：60-62.
作者单位：（河南省平顶山煤业集团总医院脊柱外科，平顶山 467000）