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【摘要】 ［目的］地震危害大，近年发生频繁。地震灾害伤员中以肌肉骨骼伤员最多、最常见。地震引起大量成片房屋倒塌、山体垮塌等，导致无数的灾害者死亡，而即使幸存者，由于被废墟压迫而长时间被困，导致了地震伤员中最常见的挤压伤。这些伤员很容易发生筋膜间室综合征和挤压综合征，救治不及时、处理不正确，很容易导致病人截肢、甚至死亡。本文结合近年来地震文献对这类损伤的处理，对筋膜间室综合征和挤压综合征作一阐述，以提高地震灾害伤员处理的准确性和有效性。
【关键词】 地震灾害； 挤压伤； 早期处理
地震危害大，近年发生频繁。地震灾害伤员中以肌肉骨骼伤员最多、最常见。地震引起大量成片房屋倒塌、山体垮塌等，导致无数的受害者死亡，而即使幸存者，由于被废墟压迫而长时间被困，导致了地震伤员中最常见的挤压伤。这些伤员很容易发生筋膜间室综合征和挤压综合征，救治不及时、处理不正确，很容易导致病人截肢、甚至死亡。本文结合近年来地震文献对这类损伤的处理，对筋膜间室综合征和挤压综合征作一些阐述，以提高地震灾害伤员处理的准确性和有效性。
地震是一常见的自然现象。地震的强度以里氏(Richter scale)为标记，而只有那些强度超过5～7级的地震，才导致对自然及社会进行性的巨大灾害。地面出现裂缝、树木连根拔起、岩石坠落，危及邻近所有的生命体。大量成片建筑物崩塌，其损害程度无疑与其设计的抗震强度相关。强烈的地震使得受灾的城市、乡镇，尤其人口密集、建筑物众多的地区，大规模房屋的破坏。建筑物抗震抗崩塌的设计性能，以及有良好训练的救援队伍，对地震发生后被困人员的生存最为重要。在这次发生在我国四川的汶川地震，再一次得到了印证。政府对这一地区今后建筑物设计的抗震强度从原来的7.0级，提高到8.0级，而如何对钢筋混凝土等废墟中被困伤员的迅速解救和及时治疗，成为今后灾害救援中的重要研究问题。
尽管全球好发较强地震的区域己为人熟知，但是迄今，仍没有可靠的科学手段来预测下次地震灾害突然发生在何时或何地。对于地震发生的灾区来说，由于人口密度的不同，地震所导致的人员伤亡数不一，但是，无论哪次地震，其伤亡总是很惨烈，令世人震惊。例如，2008年5月12日14时28分，发生于我国四川汶川的里氏8.0级的特大地震。据报道，死亡6.9万人，失踪1.8万人。尽管对人类历史上发生的毁灭性地震均有统计，也对其所导致的最常见损伤和并发症作了调查［1、2］，并且世界各地的骨科医生经常要参与到这种突发性人员伤亡的救治中去，但仍有可能对世界上累积的对这些伤员治疗结果的经验不熟悉，尤其对挤压伤引起的筋膜间室综合征和挤压综合征的两者区别和处理，仍不能明确分辨［3、4］。
1 筋膜间室综合征概念及其处理
2.1 筋膜间室综合征的定义
挤压伤(crush injury)可引起筋膜间室综合征(compartment syndrome，CS)或挤压综合征(crush syndrome)。筋膜间室综合征的定义是：在一密闭的空间内压力升高，导致微血管受压，最终因缺氧而致细胞死亡。这一密闭空间的包膜即所谓的筋膜(fascia)，没有扩张性能，包含有肌肉组织，其内有血管和神经通过。当这些肌肉组织受到损伤后，导致肿胀和出血，由于筋膜没有弹性，内部的压力升高，压迫血管、神经和肌肉细胞，由于缺氧和没有营养，神经和肌细胞在数小时后死亡。
2.2 筋膜间室综合征的原因
筋膜间室综合征的原因有创伤(血肿、咬伤、挤压伤)，导致肿胀的疾病(冻伤、烧伤、过劳)，凝血障碍(遗传性、医源性、获得性)，其它压迫因素(框架倒塌、绷带包扎、失去知觉后倒地等)。
2.3 筋膜间室综合征的临床表现和体征
其症状和体征可归纳为5个“P”：疼痛(Pain)，最常见，呈持续、剧烈、弥漫性特点，而与损伤的临床发展不相称，活动、触摸、压迫及伸展受伤肢体则加重疼痛；感觉异常／麻木(Parethesias or anesthesias)，在发生筋膜间室综合征以下的部位失去感觉，并向远处放射；被动伸展剧痛(Passive stretch)，作发生筋膜间室综合征部位肌肉的伸展，引起肢体剧烈疼痛；高压力(Pressure)，触诊局部肢体感觉异常绷紧，有时皮温高；无脉 (Pulselessness)，常在筋膜综合征晚期出现，不是最可靠。筋膜间室综合征一般影响微血管，而大血管不受影响。从筋膜间室综合征的以上主要的临床症状和体征看，其呈现局部性的肢体损伤和病理生理学的改变。
2.4 筋膜间室综合征的救治处理
现场救治时的原则：吸氧(高氧流量)，不冰敷(其增加血管收缩)，不抬高患肢(保持肢体在舒适体位)，必要时肢体支具保护(长时间转送)，迅速转运至医疗条件较完善或专业的创伤中心。受伤后，根据筋膜间室的压力和组织类型，肌肉细胞和组织可在4～12 h后坏死。如筋膜间室综合征未及时明确诊断与治疗，肢体将发生永久性的功能受损。有时组织无法修复，为预防坏疽和保全患者生命，给予截肢。也可能发展到肾功能衰竭或死亡，其原因有电解质失平衡、感染、心脏并发症，此时筋膜间室综合征并非表现为局部性的肢体损害，而已向呈全身性表现的挤压综合征转化。
所以，筋膜间室综合征是挤压伤的一种表现，但不是挤压综合征。及时的现场救治十分关键，一般不会发展到更为严重的呈现全身性表现的挤压综合征。
2 挤压综合征概念及其处理
2.1 对挤压综合征的认识
Bywaters［5］在其一回顾性综述中报道了1909年Messina地震中的创伤性肌肉损伤。Frankenthal［6］于1916年描述了一战中被埋幸存者遭受机械性挤压伤，同时合并急性肾功能衰竭。Bywaters对伦敦空袭(1941)中发生的机械性挤压伤(mechanical muscle-crush injury，MMCI)做了开创性的研究，并首次在英语文献中报道了MMCI是急性肾功能衰竭的原因［7、8］。其随后研究了一个实验模型［9］，并对MMCI作了各个方面的回顾［10］，提出了治疗MMCI的基本原则，即早期大量输液及碱化尿液。Trueta等［11］对西班牙内战(1936～1939)期间巴塞罗那空袭时的挤压伤后的急性肾衰竭做了研究，其后来移居到牛津后于1943年将其发表。
地震后即刻发生的确切死亡率还不清楚。对在亚美尼亚(Armenia)和土耳其发生的地震研究后发现，崩塌的房屋8 d后才得以清理。建筑物崩塌后，那些被困人员的死亡率高达80％［2］。多层建筑物倒塌后80％的居民即刻死亡，24 h内也许20％的伤员可以逃生。然而这些人中约40％将遭受挤压综合征。挤压伤死亡的即刻原因首先为头部、胸部和腹部挤压伤，其次为呼吸困难、失血。而幸存者早期死亡原因为低血容量性休克、高钾血症、低血钙、代谢性酸中毒，后期死亡原因为急性肌红蛋白肾功能衰竭、脓毒血症。
2.2 挤压综合征的发生情况
在地震发生后的急救阶段，被解救人员绝大多数都遭受一个或多个肢体的挤压伤，可以合并相应受挤压肢体的骨折。Oda等［4］报道，挤压伤的发生率，在下肢为74％，上肢为10％，躯干为9％。这些伤员总的死亡率为13.4％。
挤压综合征的发生率取决于每次灾难的特性、地点及时间。1976年7月28日，发生在我国唐山地震，里氏7.8级，242 769人死亡，164 851人受挤压伤。其中，2％～5％发生挤压综合征。这些病人可以受到很轻微的压伤，但也出现肾功能衰竭。1982年11月11日，黎巴嫩一幢8层楼房倒塌，100人被埋，在随后的28 h后20人被解救，8人出现挤压综合征。其中7人获得积极的治疗，除1人外均生存。生存的伤员均未出现肾功能衰竭，而无需作血液透析，也未发生晚期的死亡。1988年12月7日，亚美尼亚，里氏6.9级地震，100 000人受伤，15 254人从废墟中被解救。其中，挤压伤是最常见的损伤，并是死亡的最主要原因。现场救治观察到，有些伤员的被埋肢体被解救后，全身情况恶化。这些伤员常常出现急性肾功能衰竭并需要透析治疗。
2.3 挤压综合征的原因和病理生理学
挤压综合征的原因：战争、地震、矿井塌陷、车祸、恐怖事件等。挤压综合征实质是一种再灌注损伤，其原因为创伤性的横纹肌溶解。肌肉／肢体受压伤后，出现肌肉细胞的死亡。在开始时，肌肉细胞死亡的机制有3个方面： (1)局部的外力引起即刻的细胞破裂，这种效应是即时的，并非重要原因；(2)对肌肉细胞的直接压迫，在直接的压力下肌肉细胞出现缺血，组织开始渗出，这发生在受伤后开始的1 h；(3)血管受压，外力压迫大的血管，导致所供应肌肉组织的缺血。通常，肌肉可以在发生肌肉细胞死亡前，忍受没有血供约4 h。而之后，细胞开始死亡。
肌肉细胞的死亡释放一些毒素，即使当挤压伤伤员被解救后，仍然渗出到全身，持续60 h。救治的最主要问题是应该认识到，挤压伤可以导致挤压综合征的潜在危险。如果在去除压迫的外力前后时，没有及时跟上临床非常积极的预防与处理，很容易出现挤压综合征，不仅危及压迫的肢体，更重要的是导致全身状况的迅速恶化。这些毒素有：氨基酸(心律不齐)，肌酸磷酸激酶(CPK)，氧自由基(导致机体进一步损害)，组胺(血管舒张、支气管痉挛)，细胞溶解酵素(消化酶)，肌红蛋白(肾功能衰竭)，磷酸盐和钾(心律不齐)，嘌吟／尿酸(进一步引起肾脏损害)。研究认为，以上毒素的水平与伤员的被困时间和严重性无相关性。
所以，对大块肌肉受侵犯、较长时间的压迫(至少1 h，一般为4～6 h)、血运受影响的挤压伤伤员，应谨防挤压综合征的发生。而对于手被卡住，肌肉不丰富的部位，则不会导致挤压综合征。
2.4 挤压综合征的症状和体征
如果伤员有以下这些情况：受压超过1 h，涉及较大的肌肉组织，无脉，远端肢体无毛细血管充盈，苍白、湿冷、皮肤冰凉，脉搏弱及脉搏快，在受伤区域无疼痛感，休克开始发作，对以上这些表现应高度怀疑挤压综合征。
因而，对于救援人员应牢记：在开始任何解救工作前，就必须对伤员作一评价。一旦发现被埋伤员，在完全营救前就应开始非常积极的现场临床急救。
2.5 挤压综合征的现场急救
迅速给予循环支持，积极抗休克(垂头仰卧位、转运途中高氧流量，由于这些伤员被困在废墟或泥土里很长时间，所以病人需保温)，转运的途中不间断治疗，迅速转送到专业的创伤中心。不要使用充气抗休克服，其可并发筋膜间室综合征或挤压综合征!
为了应对危及生命的高钾血症、低钙血症以及防止肌红蛋白血症导致急性肾衰竭，应尽早输入大量液体并碱化尿液。液体的大量输入应在建立静脉通道后尽早实施，即便是在受灾者仍被压着的情况下，尚未完全获救的伤员，可以通过立即对任何暴露肢体建立静脉通道，大量输液，即可以成功地预防或治疗急性肌红蛋白血症肾衰竭。肌肉间和间室间压力的急性快速升高，如超过动脉的灌注压，则可导致神经肌肉的缺血性损害。这种损害，尽管通过治疗，但由于最初的神经缺血性损伤，肌肉仍常表现为永久性的损害［12、13］。
另外，由于大多数这些病人呈低血压状态，其肌肉小动脉的灌注压低于正常的生理水平，因而就更容易发生筋膜间室综合症。所以，必须尽可能尽早静脉给予补充容量，包括在5％的葡萄糖输液内加入NaCL70 mmol/L，NaHCO3 40 mmol/L，以及20％的溶液中加入10 g甘露醇。液体进入的平均速率为12～15 L/d，维持尿量8 L/d，尿pH值为6.5，直到肌红蛋白尿被清除。
具体的治疗方案： (1)被困人员肢体解救出来后立即静脉输液，林格氏液，速率为1～1.5 L/h，直到被困伤员肾功能的完全恢复。这一时间可以持续8 h以上［14］。尽早监测动脉压、中心静脉压及尿量; (2)继续静脉给予500 ml的生理盐水，与500 ml的5％葡萄糖交互使用，1 L/h; (3) 一旦有尿，输入的液体可以改为15 L/d。为维持尿液PH>6.5，用2～3瓶葡萄糖，每瓶加碳酸氢钠50 mmol/L以碱化尿液；(4) 一旦尿量稳定，加用20％的甘露醇，估计体重，按1～2 g／kg，使用应超过4 h，每天不超过200g，但无尿不得使用甘露醇; (5)最佳尿量是8 L／d，这需要每天输入12 L液体;(6)若碳酸氢钠导致代谢性碱中毒(动脉PH值>7.45)，可静脉推注500 mg乙酰唑胺; (7)按照以上治疗方案，直到病人尿中无肌红蛋白，这通常需要3 d时间。这一治疗方案已被证实能成功预防在地震废墟中一个或多个肢体遭受挤压伤、被困32 h之久的伤员，未发生肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭［2、14］。而遭受同样损伤的受害者，未经这一治疗，出现了肌红蛋白尿性急性肾 功能衰竭［2］。
对筋膜间室综合征的另一个保守治疗方法即高压氧法。其可以明显减轻肿胀，在细胞外液分解的氧大量注入组织。这些氧能到达受损的细胞，而不同于从血红蛋白转运需要能量消耗［15］。Strauss和Hart［16］注意到，在对一系列的间室综合征的病人行高压氧法治疗，没有1例恶化及需筋膜切开术。尽量应用高压氧法的理由及疗效非常肯定，但在地震大灾害的情景下，对大规模伤员采用高压氧法不太可行。
对合并骨折的伤员，骨科治疗应该首先考虑保守治疗。关节用夹板固定在功能位，足趾（下肢）或手指（上肢）在无痛情况下进行主动与被动的活动。最后，肌肉坏死导致缺血性肌肉挛缩与麻痹，发生功能障碍，则在后期需进一步作相应的重建手术，如肌腱延长、截骨术、关节融合术，或在更晚期，有时为改善功能而决定截肢。
挤压综合征常常未被认识，未被及时治疗，而导致可以预防的死亡！在解救阶段就尽早、尽可能的开始治疗！为预防死亡，应给予积极的治疗措施。救治前就必须准备相应的抢救设备、器材和药品，救援人员及医务人员对这些挤压伤的概念、处理及后果均有明确的认识。
3 野外情况下筋膜切开术的指征、时机及注意问题 挤压伤后发生急性筋膜间室综合征经典并被告知的处理方法是，为了减压应立即切开筋膜间室，以提高肢体局部及远端的血供。其实，在实际应急抢救，或在大批量灾害伤员情况下，实施筋膜切开减张术，其数量有限。而同时，这样的手术方式在条件较差的野外紧急情况下，更可能出现较大的并发症，例如反复出血和感染，最终导致截肢［17］。筋膜切开减张部位的出血，其原因为毛细血管壁的弹性丧失，使得肌肉和邻近皮下组织发生不可控制的渗出。这种出血难以通过手术控制。其次筋膜切开减张部位的局部感染，很难预防。间室综合征常是闭合损伤。筋膜切开减张术后，由于肿胀的肌肉膨出，术后皮肤不能闭合，这样肌肉暴露在空气中，减弱了抗感染的能力。抗生素可以用来预防脓毒症，但不能预防局部的感染。所以，筋膜间室切开后，导致局部较大的开放性创面，可能导致失血、凝血恶化和急性肌红蛋白性肾衰竭并需透析，并且，由于创面暴露，容易继发全身的脓毒血症，而危及生命。坏死、挤压的肌肉出血丰富，外表看起来与正常一样，与正常肌肉的区别只是在电刺激时缺乏收缩性，切除坏死肌肉时不可避免会残留。在地震灾区或战时完成的筋膜切开术，因手术时间及条件的特殊性，这些病人转送后仍需行进一步的坏死肌肉切除术。
Sheng［3］认为，筋膜切开术在成功救治肢体挤压综合征方面具有重要作用。Haim Stein等［18］则认为，基于他们治疗战伤引起的严重挤压伤的临床经验，对这些伤员在早期积极的治疗中，通过静脉给予高渗的甘露醇，可以有效地降低受伤肢体的肌肉间及筋膜间室间的压力［2、14、19］，而不同意Sheng的观点认为，全世界的经验显示在大灾难及野战环境下，筋膜切开术理论上的危害远远大于其益处。我们也值得深思。 Sever等［20］回顾土耳其Marmara地震中的379例筋膜切开术，发现筋膜切开术的手术概率与脓毒症及脓毒症致死有关。作者认为筋膜切开术常为禁忌证。2003年，土耳其Bingol发生了大地震，对70％的急性肌肉挤压间室综合征患者行筋膜切开术，这些病人随后有81％进展为创面脓毒症［21］。Tetsuya等［22］对1995年在Hanshin-Awaii发生的地震中发生的挤压伤进行了回顾，认为没有证据表明筋膜切开术能改善预后。Huang等［23］对中国齐齐哈尔、以及Nadjafi等［24］对伊朗1977年的地震创伤病人的研究也得出类似的结论。Reis等［25］对照了两组挤压伤病人，研究显示，常规筋膜切开术组伴有较高的脓毒症发生率及截肢率，而另一保守治疗组没有脓毒症与截肢发生。其在过去的35年间共收治31例急性肌肉挤压间室综合征，自从1982年开始采取保守治疗后，闭合挤压伤没有一例发展为危及生命的脓毒症，也无行紧急截肢的病例。
筋膜切开术的时机是：挤压伤后进展为筋膜间室综合征后的6 h内进行，当肌肉已坏死时并不是指征。筋膜切开术并不能预防肌肉坏死的发生。筋膜切开术的唯一指征是末梢动脉搏动消失，且排除直接的大动脉损伤与全身血压过低，以及明确的动脉性循环阻断的伤员。对于这些情况，在首次手术时就应彻底切除所有坏死的肌肉。然而，此时坏死的肌肉不能通过没有出血或组织学来判断辨认，因此最有经验的手术医生应参与这些手术处理过程。挤压伤部位表面覆盖的皮肤禁忌过多清创、甚至完全切除。
当机械性挤压伤为开放性时，治疗与其它严重开放性创伤相同：彻底的清创，在需要时重复进行，也有可能需要切开筋膜和延长伤口来清除坏死组织及保持引流通畅。但应明确，这些原则对闭合性急性肌肉挤压间隔综合征的病人并不适合。
战场上的爆炸伤，常为开放性多发伤，伤情重。Ritenour AE等［26］研究了战场伤员在空运后行筋膜切开再手术与延迟切开对伤员的影响。其调查了2005年1月1日～2006年8月31日，伊拉克、阿富汗或Landstuhl地区医疗中心，336例行643个部位的筋膜切开术，下肢(49％)、前臂(23％)。按肌肉切除、主要肢体截肢与死亡率来评估。空运后方后筋膜间室再切开的死亡率增加4倍，最常见的是延长筋膜切口和切开新的室间隔。没切开的室间隔最多的是小腿下端前部及深部室间隔。实施延迟筋膜间室切开术的病人较战地切开伤员，主要肢体的截肢率高2倍、死亡率高3倍。
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作者单位：（第二军医大学附属长海医院， 上海 200433）