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【关键词】 汶川地震
编者按 卢世璧同志系我国骨科领域德高望重的著名资深专家，现为中国人民解放军总医院全军骨科研究所所长、教授、博导，中国工程院院士，中国残疾人康复协会理事长，中国矫形外科杂志名誉总编辑等。5.12汶川大地震后，他主动请战参加解放军总医院老专家医疗队，在第一时间奔赴四川地震灾区第一线，不顾艰险困苦与劳累， 指导和带领医务人员积极参与伤员救治工作，并做出突出成绩， 受到军内外多种媒体宣传报道。本文为作者于2008年7月5日应第17届中国康协肢残学术年会邀请，在汶川地震伤员救治专题报告会上的演讲，受到与会代表的高度评价。经作者同意，本刊根据作者幻灯演讲稿，对主要内容和资料加以整理发表，以飨读者。
这次5.12汶川大地震，震级高达8级，受灾面积大，震源浅(10～20 km)，建筑物破坏严重。从破坏性及范围来讲均为我国建国以来遭遇的最大强震，超过了唐山大地震。
1 汶川地震震情的特点
1.1 灾区内房屋倒塌是主要致伤原因。不同类型的建筑物倒塌所致伤情也有所不同，山区土墙承重房，伤多死少，窒息多，甘肃陇南土墙房受伤7 286人，死亡328人，砖结构及砖混结构倒塌以砸伤和挤压伤为主，与震级、地基结构、施工质量有关，四川映秀镇预制板房倒塌砸伤6 000人，死亡3 000人。尤其楼房呈垂直下塌，几层楼重叠，给寻找、挖掘伤员带来极大困难。
1.2 伤员来诊时间长。由于山体滑坡严重挖掘困难；桥梁中断，影响前运、后送；大型机械工具难以到位，抢救工作无法开展；交通不便，自然环境恶劣，即使动用直升飞机立体后送，伤后伤员来诊时间仍较长，最长100～200余小时不等。影响后期救治工作。
1.3 无电、无水、无交通、无通讯，前方情况不明，无法指挥。伤员后送及救灾物质前运困难，实际上是一场没有硝烟的现代化战争。
2 汶川地震伤员的救治
党中央、中央军委、国务院高度重视，13余万大军日夜兼程进入灾区，全国医疗队35 000人齐赴灾区，本院组织12支医疗队369人，老专家医疗队共12人，平均65岁(79～53岁)，20辆治疗方舱，全国人民的大力支援，捐款捐物，20余万志愿者，以实际行动支援灾区抗震救灾。
2.1 地震伤员伤情及致伤特点
我所在的成都军区总医院共收治1 070例伤员，其中骨科伤员789例，73.7％；单纯骨科损伤557例，52.1％；单纯其他脏器伤248例，23.2％；多发伤(骨科合并其它科)232例，21.7％；筋膜间隙综合征25例，2.3％；肾衰8例，0.75％；气性坏疽1例，截肢26肢，23例，死亡11例。在1 070例伤员中男576例，占53.8％，女494例占46.2％，平均47.8岁，最小为2个月婴儿，最大103岁。开放伤412例，占38.5％，闭合伤658例，占61.5％。急诊截肢、清创417例次，择期手术440台次，其中骨折手术364台次，占82.7％，脊柱骨盆手术61例，占5.7％，截肢术23例26个肢体，占2.1％。
3 汶川地震伤员的分级处理
地震是一种突发性灾害，虽能预测，但因其发生规律复杂，很难及时准确预报，所以常常是在缺乏准备的情况下突然发生的，导致在短时间内突然涌现大量伤员。解放军总医院医疗队所在的成都军区总医院在发生地震后7～8 min内即有批量伤员到达。在同一时间内，大批伤员需要救治，立即出现医疗抢救人员及后备物资不足的矛盾，而余震更增加了抢救的困难，因此，地震伤应与战伤一样按分级救治的原则处理。现就解放军总医院医疗队与成都军区总医院共同救治灾区伤员的分级处理的卫勤经验介绍如下。
3.1 现场抢救
除轻伤伤员可以自救互救外，现场搜索挖掘和急救主要靠解放军及武警战士、消防队员、人民群众舍生忘死、共同实施抢救。
3.2 灾区一线急救
医务人员主要任务是指导挖掘和急救处置，抢救危重伤员生命并紧急后送、同时负责灾民的伤病保健。
3.3 灾区二线救治
成都系轻灾区，兼有一线救治及二线救治的任务。
3.3.1 骨科伤的处理 由于骨科创伤治疗水平的提高和进步。在医院正规麻醉及手术室内进行操作，所实施的手术在以后随诊中无再手术现象，感染率很低。在一线帐篷内进行骨科确定性手术治疗的病人，术后随诊感染率很高(48％、50％、100％)。
4 挤压综合征的处理
（1)一般医生对挤压综合征的认识和处理并不太熟悉，挤压伤采用血液透析治疗是新课题，经验不多(包括骨科、肾科)，ICU病房在诊治危重伤员中很重要；（2)肢体挤压伤的致伤因素及预防；肌肉挤压缺血=压力×时间，其系列病理变化如下：
肌肉挤压损伤→组织胺→小血管扩张通透性→肌肉水肿→压力(40 mmHg)→肌肉缺血→肌肉坏死
4.1 挤压肢体现场急救注意事项
(1)及早解除重物压力；(2)患肢制动；(3)禁止按摩与热敷;(4)患肢不应抬高；(5)饮用或输入碱性液体；(6)挤压时间过长，应在伤肢近侧端上止血带;(7)及时筋膜切开肌肉减压，坏死区切开减压的作用：a．减少或缓解肌肉内压力，b．减张引流防止有害物质进入血液，c．及时清除失活肌肉组织，减少感染机会;(8)肌肉肿胀压力的检测、触诊、肢体周径测量、组织压力测定等，肌肉张力观测的注意事项，连续定时观测比较变化，每日检查其它肌肉丰富部位及时切开；（9)筋膜切开的注意事项：a．筋膜切开应充分减压，b．切开应在肌肉丰富的部位，c.必要时应做肌膜切开，d．根据情况进行肌肉切除。
4.2 地震肌肉挤压伤的特点
（1)皮肤损伤轻不表明无肌肉坏死；（2)深层肌肉坏死重于浅层肌肉；（3)肌肉坏死区的不规则分布；（4)伤道出血变化多端；（5)早期坏死组织分界不清，造成多次切开清创；（6)地震伤肌肉切开减张的特点：a.多次切开，多处切开；b．换药过程中切除坏死组织；c．MRI、超声探查对鉴别肌肉坏死及血肿有帮助;d．缝合后的伤口仍有出血的可能。
4.3 挤压综合征的救治
4.3.1 截肢的适应证:(a)患肢肌肉无血运，坏死肌肉及神经无恢复可能性，术后肢体无功能；(b)减张、减压后全身中素症状不见好转;(c)气性坏疽。
4.3.2 截肢后的注意事项:a.地震伤受伤部分广泛，截肢平面以上的肌肉夹杂坏死组织;b．要采用开放性截肢继续引流有害物质控制出血；c．有可能再截肢。
4.3.3 连续性肾脏替代治疗(CRRT)的优点:a．全面改善体内环境;b．纠正体内高血钾；c．减少肌红蛋白；d．纠正高氮血症；e．保全生命的重要手段。CRRT待解决的问题;f．出血问题，透析中末期一创面、残端出血，胸腔、颅内出血；g．透析结束后，持续高烧问题，强调注意胸、腹部挤压延迟性损伤。
4.3.4 地震伤员不仅在躯体上受到伤害，而且在心理上也经受了重大打击。许多伤员失去亲人，家园被毁，财产损失，伤员常表现出沉默不语，表情漠然，实际其心灵的创伤是很严重的，医生应一方面精心治疗，使伤残降低到最低程度，另一方面要对病人真诚爱护，进行细心的思想工作，解除其顾虑，以达到身体和心理两方面的康复。
作者单位：(中国人民解放军总医院, 北京 100853)