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【摘要】 ［目的］探讨提高成人髋臼发育不良并髋关节骨性关节炎临床疗效。［方法］ 根据髋臼发育不良Crowe分类选择不同髋臼假体置入重建方法，Ⅰ型16髋，Ⅱ型29髋，Ⅲ型11髋，Ⅳ型4髋，37例42髋CroweⅠ－Ⅱ型采取真臼重建，其中2例2髋采取真臼小号假体重建，12例16髋CroweⅢ型采取真臼重建加植骨造盖，2例2髋采取假臼重建，治疗成人髋臼发育不良并髋关节骨性关节炎，以恢复髋关节功能。［结果］随访2年到8年，平均时间5.5年，Harrris评分由术前平均45.4分增加至88分，优良率93.7%。所有病例均无假体松动及下沉，无一例感染及脱位，所有植骨块均获得愈合。［结论］重建髋臼假体的稳定性，软组织平衡调节，肢体长短对称调节，术后积极康复训练，是该手术取得良好效果的关键。
【关键词】 成人； 髋臼发育不良； 人工全髋关节置换
发育性髋臼发育不良是造成成人髋关节退行性骨关节炎的常见病因，严重影响生活质量。全髋关节置换是治疗成人髋臼发育不良并髋关节骨性关节炎的有效方法，本院自1996年6月～2006年4月，用全髋关节置换技术治疗该类患者51例60髋，经随访，现就有关问题进行分析探讨，以期提高疗效。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组51例（60髋），男14例（15髋），女37例（45髋）；年龄38～70岁，平均53.4岁。左髋39例，右髋21例，均为髋臼发育不良并骨性关节炎晚期患者， Crowe分型：Ⅰ型16髋，Ⅱ型29髋，Ⅲ型11髋，Ⅳ型4髋。术前按Harris髋关节评分标准，平均45.4分。术前疼痛难以忍受、跛行、关节功能受限，严重影响生活质量。
2 治疗方法
2.1 术前准备 术前摄双侧髋关节正位X线片（包括股骨中上段）、股骨上段轴位片、髋关节CT片或三维重建CT片，了解髋臼及股骨近端的形态和骨质情况，据此制定髋臼重建方案，预先估计是否需要植骨及采用何种方式植骨，选择适宜型号的髋臼假体和股骨假体。本组病例术前均不行骨牵引治疗，避免由牵引针孔而致感染的可能。
2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，采用改良的髋关节后外侧切口，髋臼发育不良患者常伴有不同程度的髋关节周围软组织挛缩，所以需切除挛缩的髋关节前方关节囊，松解髂腰肌甚至内收肌后，可获得良好的手术显露。根据术前X线片、CT所显示及术中股骨头的相对位置确定真臼位置，用骨刀、髋臼锉加深髋臼，使之尽量达到正常髋臼深度，检查髋臼的顶部、前后方的骨质和骨量，确定髋臼杯的大小与正确的安放位置，保证假体覆盖骨质达80%以上。股骨侧注意髓腔狭窄程度与异常的前倾角，扩大髓腔后安装股骨侧假体，复位后观察假体活动情况。尤应注意髋臼和股骨头之间的松紧度，调整股骨颈假体长度或修整截骨高度，以纵向牵拉患肢关节间隙为0.5㎝左右为佳。
假体选择原则为能达到初始稳定者选用非骨水泥假体，不能达到初始稳定者选用骨水泥假体；年龄轻、骨质量好的患者选用非骨水泥假体，年龄大、有骨质疏松的选用骨水泥假体。本组37例（42侧）髋臼假体均在真臼中复位安装成功，12例（16侧）髋臼行结构性植骨造盖重建，有 2例髋臼假体在假臼内重建。31髋患者行全生物型假体固定，26髋行髋臼生物型假体、股骨侧骨水泥型假体混合固定，3髋行全骨水泥固定。
2.3 术后处理 常规双下肢间置三角枕。术中行髋关节松解者，术后皮牵引2～3周。常规应用低分子右旋糖酐，鼓励病人早期股四头肌张力练习，患髋主动屈伸活动，以及患髋周围肌力（尤其是髋外展肌）训练，以增强关节稳定性，肢体动静脉泵治疗预防下肢静脉血栓形成；2周后扶拐或助行器部分负重行走。
3 结果
本组病例随访时间2～8年，平均5.5年。采用改良Harrris评分由术前平均45.4分增加至88分，优良率93.7%。术后有1例双下肢不等长超过1㎝。1髋的植骨块外侧非支撑臼杯部分出现轻微的骨吸收。3髋发现有Brooker分级［1］Ⅰ度异位骨化，2髋Ⅱ度异位骨化。随访病例均无假体松动及下沉，无1例感染及脱位，所有植骨块均获得愈合。
4 典型病例
患者，女，48岁，双髋臼发良不良并骨性关节炎CroweⅠ型行植骨造盖髋臼重建全生物型人工全髋关节置换（图1～3）
5 讨论
术前策划中，CT检查极为重要，这在髋臼发育不良全髋关节置换术前准备已被广泛重视［2］，因其能确定髋臼前后缘骨质的分布并进行直接测量，能确定其前倾角大小，反映髋臼整体及各部分的发育状况，以及股骨头、颈及股骨近端的异常改变等情况，弥补了X线平片的不足。术前只有较完善的准备和严密的计划，才能保障手术获得成功，否则容易陷入尴尬的境地。
Crowe分类是目前被临床广泛采用的分类方法，根据骨盆正位片将髋臼育不良分为四型：Ⅰ型股骨头脱位少于50%；Ⅱ型股骨头脱位在50～75%；Ⅲ型股骨头脱位在75～100%；Ⅳ型股骨头脱位超过100%。
关节功能障碍且严重影响患者的日常生活，疼痛较重是髋臼育不良并骨性关节炎全髋置换术的唯一手术指征；而跛行，肢体短缩不应成为全髋置换术的手术指征，因为想依靠全髋关节置换实现改变肢体长度，平衡双下肢长短是极其困难的。由于髋部结构的异常发育，手术难度加大，术中、术后并发症的发生率高，故手术指征应严格掌握。
手术技巧和难点在于髋臼旋转中心确定、置入方法和关节周围软组织平衡调节以及肢体长短的对称调节。在真臼位置放置人工臼不仅可以有效纠正肢体短缩,同时还可以恢复臀中肌的肌力,有利于纠正术后跛行。手术难点在于如何通过内移髋臼或植骨等方法使真臼位置的髋臼假体获得稳定,以利于较好的骨长入,获得较好的远期疗效。为了达到良好对称的髋臼旋转中心，手术时常会因髋臼浅平和髋臼后上缘骨缺损,使人工髋臼置入困难。如在真臼处简单切磨后置入人工髋臼,常会出现人工髋臼外缘覆盖不完全,术中不得不在髋臼外上缘植入较大骨块,或加大人工臼的外展角度,以达到人工髋臼完全覆盖。植骨块较大时,术后假体松动率较高［3］,而采用加大人工臼安放角度来减少植骨,更会导致人工假体磨损加速,两种方法均不符合正常的髋臼生物力学。要克服以上缺点,目前较为可行的方法是内移髋关节活动中心,在真臼处加深髋臼,这样不仅能有效地减少植骨,增加髋臼覆盖,使人工臼放置在较为合理的外展角上,还能明显降低髋关节受力［4］,降底术后人工臼松动率和减缓对人工臼内衬的磨损。
术后康复训练主要是早期防止下肢深静脉血栓形成和防止关节早期脱位；负重锻炼时间应根据术中情况和术后随访包括X线片复查情况来决定，本组病例如术后X线片示人工关节安装符合要求，原则上生物型全髋关节置换术后半月即可下地负重，3个月可弃拐行走，同样混合型及全骨水泥型全髋关节置换则可在术后2个月弃拐行走，术后6个月以后方可深蹲训练。
【参考文献】
［1］ Brooker W, Grubl A, Jankovsky R, et al. Cup inclination and serum concentration of cobalt and chrom ium after metal-on-metal total hip arthroplasty［J］. Arthroplasty,2004,19: 66-70.
［2］ 韩铭，王式鲁，董建文，等.全髋关节置换术治疗先天性髋关节发育不良［J］. 中国矫形外科杂志，2005，3:193-194.
［3］ Gross AE, Goodman S. The current role of structural grafts and cages in revision arthroplasty of the hip［J］. Clin Orthop Relat Res,2004,429:193-200.
［4］ Yamaguchi T, Naito M, Asayama I,et al. Cementless total hip arthroplasty using an autograft of the femoral head for marked acetabular dysplasia: case series［J］.Orthop Surg(Hong Kong),2004,12:14-18.
作者单位：云南省昆明市中医医院骨科