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【摘要】 ［目的］ 探讨人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎合并髋关节强直的临床疗效。［方法］ 选取2002年6月～2007年6月收治的行人工全髋关节置换术的强直性脊柱炎合并髋关节强直患者27例（38个髋关节），对其临床资料进行回顾性分析。［结果］经平均2年4个月随访，患者髋关节术前活动度为0°，术后总的活动度平均为147.4°，其中平均屈髋92.6°；髋关节屈曲畸形程度，术前平均31.0°，术后平均5.2°；Harris评分，术前平均16.6分，术后平均93.3分。术后患者髋痛消失，步态基本恢复正常，无严重并发症发生。［结论］人工全髋关节置换术可明显增加髋关节活动度，矫正髋关节畸形，改善髋关节功能，提高患者的生活质量，是治疗强直性脊柱炎髋关节受累强直的有效方法。
【关键词】 全髋关节置换； 强直性脊柱炎； 髋关节强直
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，后期易伴发脊柱后凸和髋关节强直。对受累关节施行人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是目前公认的有效治疗措施［1］。本文对2002年6月至2007年6月收治的AS患者27例（38个髋关节）施行了人工全髋关节置换手术，取得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例，男23例（34髋），女4例（4髋）；年龄34～59岁，平均47.6岁；AS病程6～30年，平均13.4年。临床上主要表现为患侧髋关节强直、屈曲畸形。髋关节屈曲畸形程度，术前平均31.0°，屈曲畸形角度小于40°（0°～40°）者30个髋，大于40°（40°～92°）者8个髋。术前Harris评分平均16.6分。X线片显示：髋关节间隙变窄或消失，呈骨性强直改变。化验检查：人类白细胞抗原B27(human leucolyte antigen B27,HLA-B27)阳性者25例，血沉12～40 mm/h，平均22.5 mm/h。患者伴有脊柱后凸畸形者19例。本组中采用髋关节Smith-Peterson切口者16个髋，采用髋关节后外侧或后侧切口者22个髋。
1.2 手术要点
采用硬膜外麻醉，对于腰椎间韧带钙化严重者采用气管插管麻醉。术中显露股骨颈后，采用二次截骨的方法对股骨颈进行截骨，首先在股骨小转子上方1.0～1.5 cm处进行截骨，然后确定髂前下棘位置，在其下方1.5 cm处，参照髋臼上缘位置对股骨颈进行第2次截骨，以利于术野的显露。术中需分清髋臼与股骨头的界限，用髋臼锉直接在真臼的原位造臼，进行髋臼成形。髋臼成型方向应保持10°～15°的前倾角及40°～45°的外展角。操作过程中应注意避免造臼过深，避免造成臼底部的骨缺损。在用髋臼锉磨除髋臼内残留骨质的过程中，当已接近臼底时，将髋臼锉反向旋转操作，有利于防止臼底被过多地切除。对髋关节已达骨性强直，且术中亦证实股骨头与髋臼融为一体者，可保留臼底部的一层股骨头骨质，以增加臼底部骨床的骨量。对伴有髋关节屈曲畸形且采取后侧入路者，应注意对前侧关节囊及髂腰肌的松解，必要时需另取切口，对股直肌、股内收肌及缝匠肌等进行松解切断。手术中应彻底切除关节囊组织。本组中，应用骨水泥型假体12髋，非骨水泥型假体26髋。对于双侧均有强直者，同期行双侧置换7例，分期手术4例，两次手术间隔3个月。本组单侧人工全髋关节置换术平均手术时间为1.6 h，平均输血量180 ml。
1.3 术后处理
术后常规负压引流24～48 h，静脉滴注抗生素。术后24 h指导患者开始康复训练，主动进行下肢肌肉收缩和关节活动训练，术后3 d练习床边站立活动，术后13 d扶双拐负重行走。
2 结果
疗效评定：采用Harris评分标准对手术前后髋关节功能进行评定，并测量术后髋关节总的活动度(伸、内收、外展、内旋、外旋6个方向活动的总和)。
本组27例（38个髋关节）患者，效果满意，无感染、脱位等近期并发症发生。经平均2年4个月随访，术后患者髋痛消失，步态基本恢复正常，无假体松动发生。关节活动度改善明显，术前髋关节活动度为0°，术后总的活动度为147.4°，其中平均屈髋92.6°。髋关节屈曲畸形程度，术前平均31.0°，术后平均5.2°。Harris关节功能评分，术前平均16.6分，术后平均93.3分。本组中，应用骨水泥型假体组与应用非骨水泥型假体组，手术结果无明显差异。
典型病例：患者，男，42岁，因腰背部及双髋部疼痛20年，加重伴左髋关节活动受限3年于2007年12月1日入院。患者无诱因发病，无家族遗传病史。发病时首先为腰骶部出现疼痛，曾口服非甾体类药物及中药治疗，症状时轻时重，近三年余，出现左髋关节活动受限。入院查体：脊柱轻度后凸畸形，左髋关节屈曲27°位强直，术前Harris评分19分。X线片示：双侧骶髂关节硬化、髋关节间隙变窄局部有骨小梁通过(图1)。化验检查：血沉29 mm/h，HLA-B27因子阳性。入院诊断：强直性脊柱炎伴左髋关节强直。常规术前准备后，于2007年12月7日行左髋骨水泥型人工全髋关节置换术(图2)，手术顺利，切口一期愈合。术后左髋关节功能恢复满意，髋关节屈曲畸形消失，髋关节术后总活动度为150°，Harris评分100分，无并发症出现。
3 讨论
3.1 关于手术切口及假体的选择
根据作者的经验，对于髋关节强直于伸直位或屈曲程度小于40°者，采用前外侧的Smith-Peterson切口或后外侧手术切口均可以顺利地完成手术操作。切口的选择主要取决于术者的经验和习惯。采用Smith-Peterson切口入路，有利于髋关节前方挛缩软组织的松解，在进行双侧同期髋关节置换时，那更有利于保证双下肢的等长。在对于髋关节屈曲位强直较重、屈曲程度大于40°者，若采用传统的Smith-Peterson切口，由于术野范围小，手术显露较深，给手术操作带来一定的困难，采用后外侧切口更有利于手术的操作。后外侧入路可以更加清晰地暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨。对于髋关节屈曲位强直较重患者采用后外侧切口时，应注意对前侧关节囊的松解，必要时行辅助切口对挛缩肌组织松解切断。
3.2 对于髋臼处理及假体安放的体会
强直性脊柱炎晚期，髋关节软骨面被破坏、消失，导致纤维性强直及骨性强直，股骨头与髋臼融为一体，术中很难分辨股骨头与髋臼的真正界面，给截骨和髋臼成形带来很大的困难［2］。传统的截骨方法，不但难以准确判断真正髋臼的位置，而且也难以正确掌握髋臼的成形方向。因此,在术中作者采用的是二次截骨的方法：即首先在股骨小转子上方1.0～1.5 cm处进行股骨颈截骨，然后确定髂前下棘位置，在其下方1.5 cm处，参照髋臼上缘位置对股骨颈进行第2次截骨。截骨后，以股骨头与髋臼之间存在的脂肪层作为辨认真臼的依据，进一步确认髋臼位置，用髋臼锉由小到大磨除髋臼内残留的股骨头，在真臼的原位造臼，进行髋臼成形。髋臼内软骨下骨是固定髋臼假体的基础，起重要的支撑作用，因此术中不能过多地切除，否则易造成臼底部的骨缺损，从而发生术后假体的松动与脱位。在用髋臼锉磨除髋臼内残留骨质的过程中，当已接近臼底时，作者的经验是，将髋臼锉反向旋转操作，有利于防止臼底被过多地切除。对髋臼成形时已出现髋臼缺损的病例，可将已截除的股骨颈骨质修整后于臼底部作衬垫，或行打压植骨重建臼底，然后再将髋臼假体置入。髋臼成型方向应保持10°～15°的前倾角及40°～45°的外展角。对于是否可以保留部分股骨头骨质，目前仍存在着争议。作者认为，对髋关节已达骨性强直者，且术中亦证实股骨头与髋臼融为一体，股骨头骨质的保留不会发生术后髋臼假体连同残余股骨头一起松动。保留臼底部的一层股骨头骨质，可以增加臼底骨床的骨量，使髋臼假体固定的基础得到加强，也为将来可能进行的翻修术带来方便。通过对本组采用此方法患者的随访，未见有髋臼假体的松动、脱落。
【参考文献】
［1］ 廉永云,裴福兴,杨静,等. 强直性脊柱炎的人工全髋关节置换术［J］.中国矫形外科杂志,2004,12:1623-1626.
［2］ 任凯晶,于建华,李晓辉,等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎严重屈髋畸形［J］.中华骨科杂志,2007,27:721-725.
作者单位：哈尔滨医科大学第四临床医学院骨科，哈尔滨南岗区颐园街37号