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【关键词】 踝关节 三角韧带断裂 手术治疗
踝关节损伤时常合并踝关节韧带损伤，临床上并不少见，但在诊治时，三角韧带损伤却常被遗漏，往往造成后期踝关节不稳定、疼痛等后遗症状。本院近2年以来，共收治8例三角韧带断裂，给予手术治疗，功能恢复良好，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共8例，其中男7例，女1例；年龄32～48岁；右踝5例，左踝3例；运动致伤6例，车祸致伤2例；8例中均伴有外踝骨折，其中2例伴有下胫腓联合分离；按LauSeHansen分型，旋前外展型Ⅱ°2例，旋前外旋型Ⅲ°4例，旋后外旋型Ⅳ°2例；临床表现：踝关节明显肿胀，内踝尖前下方压痛，可见皮下瘀斑，跟骨内侧略有凹陷，按压有空虚感，X线片显示外踝骨折，其中，下胫腓联合以上为6例，下胫腓联合水平2例，距骨与内踝间隙>3 mm 4例，另外4例间隙正常，外翻外旋应力位X线片显示胫距关节间隙>3 mm，距骨与胫骨关节面夹角>15°。
1.2 手术方法
8例均行手术修补，在内踝由前向后“L”型切口，分别显露三角韧带浅层及深层。韧带体断裂者，先采用粗丝线穿过断端二侧，暂不打结，如果三角韧带起点或止点断裂可在内踝或距骨上钻孔，直接缝合于骨组织上，待外踝下胫腓骨联合固定后再打结，使三角韧带端端良好对合，术后石膏固定1～1.5个月。
1.3 结果
8例术后均得到随访，随访时间12～16个月，检查踝关节活动良好，行走无疼痛，外翻外旋应力，X线片显示胫距关节间隙正常。
2 讨 论
2.1 三角韧带断裂常合并外踝骨折等踝关节其它部位损伤。由于其解剖特点，极少有单纯性的三角韧带损伤［1］。许多病例在初诊时X线片上并不出现内踝距骨关节间隙增大表现，因此有相当高的误诊、漏诊率。要减少误诊、漏诊率必须重视对损伤机理的分析，有针对性地进行检查。但距骨受到外翻、外旋暴力时，三角韧带是首先受损的结构。在临床上，X线片显示下胫腓联［1］合分离或在此平面以上外踝骨折时，应重视对其内侧结构的检查，有时常规X线片虽无内踝距骨关节间隙改变，但如内踝有明显肿胀压痛，内踝下跟骨内侧凹陷或内踝尖前下空虚感时，应行外翻外旋应力位X线片，此时可发现内踝距骨关节间隙增大，距骨明显外移。另外，CT、MRI检查也有助于明确三角韧带损伤。图1 术前X线片正侧位
2.2 三角韧带分浅深两层，浅层起于内踝的前丘部，止于舟骨载距突，小部分止于距骨。深层起于内踝后丘部和前后丘部间沟，其较粗大韧带比较水平，能够限制距骨侧向移位。三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，可弥补内踝较短之不足，有防止距骨外旋、外移作用。因此三角韧带对踝关节稳定起着十分重要的作用。Clayton的动物实验证明，韧带断裂后回缩，两断端间出现间隙，以后由瘢痕组织充填，依靠瘢痕组织相连的韧带，抗张力强度差，不能满足踝关节稳定的生物力学需要。而缝合的韧带，其断端愈合良好，由于是韧带直接相连，因而具有正常的抗张力强度。所以Clayton认为韧带断裂后应做手术修补［2］。踝部损伤单纯手法复位固定有50％的失败率。原因之一就是忽略了踝部韧带损伤。陆震照等通过临床观察，发现三角韧带断裂合并外踝骨折石膏固定3个月X线片，踝穴正常，外踝骨折愈合良好，但应力下X线片示踝关节内侧间隙>5 mm。因此，他们认为不单影响复位的三角韧带损伤需要修补，即使复位后关节内侧间隙正常，也应考虑修补三角韧带。作者在手术中发现本组患者三角韧带断裂后均断端分离1.0 cm左右。有5例断裂卷入内踝距骨关节间隙内影响复位。
作者认为三角韧带作为踝关节内侧唯一韧带组织对踝关节的稳定具有重要作用。断裂或瘢痕愈合后强度将减弱，距骨在外旋外翻应力时，外踝将承受很大应力。日久易产生踝关节疼痛等创伤性关节炎。因此，在确诊三角韧带断裂时，应以手术修补治疗为好。
【参考文献】
［1］ 季四青，陈香庭.踝关节损伤伴三角韧带断裂诊断分析［J］．浙江医学，1998，6：342．
［2］ 陆震照．踝关节的损伤和治疗［M］．上海：上海科学技术文献出版社，1998，109．
作者单位：山东省青岛市骨伤科医院