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【摘要】 ［目的］探讨3种不同方法治疗不稳定性桡骨远端骨折的疗效。［方法］自2003年1月～2006年12月，本院采用手法复位石膏外固定、外固定支架、切开复位钢板内固定等3种不同的方法共治疗不稳定性桡骨远端骨折74例77侧，骨折类型按按A0从SIF分型A3型21侧，B2型19侧，B3型13侧，C1型11侧，C2型9侧，C3型4侧。均为闭合性骨折。其中首次手法复位石膏外固定41侧，外固定支架15侧，切开复位钢板内固定21侧，因手法复位后再移位者改用外固定支架治疗2侧，改用切开复位钢板内固定治疗5侧。［结果］74例患者中有71例74侧获随访，随访时间12～36(平均21）个月。腕关节功能评价按Sarmiento标准进行评定：石膏外固定组的优良率为88.6％，外固定支架治疗组优良率为94.3％，切开复位钢板内固定治疗组优良率为95.7％。［结论］对于不稳定性桡骨远端骨折的治疗，外固定支架和切开复位钢板内固定的疗效无明显差别，但两者均优于手法复位石膏外固定治疗组。由于手法复位石膏外固定简单易行，仍可作为相对不稳定性桡骨远端骨折治疗的常用方法。
【关键词】 桡骨远端； 骨折； 石膏固定； 外固定支架； 切开复位内固定
桡骨远端骨折为临床常见的骨折之一，据统计约占全身骨折的1／6［1］。大多数桡骨远端骨折采用手法复位石膏外固定均可获得良好疗效，但是随着对桡骨远端骨折治疗的认识和深入研究，有学者发现对于不稳定的桡骨远端骨折，特别是关节内的骨折，单纯给予石膏外固定很难使关节面得到良好的对位及固定，易造成桡骨短缩、桡骨远端掌倾角变小，从而导致继发性创伤性关节炎、关节僵直等并发症［2,3］。针对这些问题，作者于2003年1月-2006年12月分别采用手法复位石膏外固定、外固定支架、切开复位钢板内固定3种不同的方法治疗桡骨远端骨折74例77侧，并对三者的疗效进行了分析，现报告如下。
1材料与方法
1.1 一般资料
本组共74例77侧，均为2周以内新鲜创伤闭合性骨折；男43例，女31例；年龄17～75岁，平均58.6岁；其中左侧骨折34侧，右侧43侧；骨折类型按Cooney［4］通用分类法和AO／ASIF型标准确定，其中A3型21侧，B2型19侧，B3型13侧，C1型11侧，C2型9侧，C3型4侧；致伤原因：摔伤45例，车祸伤25例，钝器打击伤4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位石膏外固定(A组) 本组共41侧，其中A2型5例，A3型4例，趴型2例，B2型8例，B3型10例，C1型6例。摄片明确诊断后，予以利多卡因骨折端局部浸润麻醉，C型臂X线机透视下行闭合手法复位，复位满意后，行患侧前臂管形石膏外固定(图1)。根据远骨折端移位情况进行石膏塑形，患肢置于前臂中立三角巾悬吊位，并指导病人不负重情况下做腕关节主被动掌屈、背伸及肘关节屈伸功能锻炼。1周时X线片复查，若骨折移位则再次复位，复位失败改用其它方法治疗。4～6周左右根据复查X线情况拆除石膏，指导患者逐步加强腕关节功能锻炼。
1.2.2 外固定支架固定法（B组）15侧患者收入院后即行外固定支架治疗（图2），因手法复位后再移位者改用外固定支架治疗2例，术后2～3周即开始功能锻炼。
1.2.3 切开复位钢板内固定（C组）21侧患者入院后予以切开复位钢板内固定治疗，另因手法复位石膏外固定发生移位改用切开复位钢板内固定4侧（图3）。术后石膏托固定2～3周，之后拆除石膏开始功能锻炼。
图1a 手法复位前 图1b 手法复位石膏外固定后 图2a 术前 图2b 术后 图3a 术前 图3b 术后
2 结 果
74例患者中有71例74侧获随访，随访时间12～36(平均21）个月。腕关节功能评价按Sarmiento标准进行评定：石膏外固定组优12侧，良16侧，可2侧，差3，优良率84.8％；外固定支架治疗组优8侧，良8侧，可1侧，差0，优良率为94.1％；切开复位钢板内固定治疗组优12侧，良11侧，可1侧，差0，优良率为95.8％(表1)。并发症：石膏外固定组因远骨折端移位改用外固定支架治疗2侧，切开复位钢板内固定治疗5侧，2例发生创伤骨关节炎；外支架固定组有1例发生钉道感染，经加强换药后好转；切开复位钢板内固定治疗组未发生伤口感染等并发症。 表1 各组关节功能优良率
3 讨 论
桡骨远端骨折为骨科常见骨折，对于稳定骨折采用非手术治疗常可获得满意疗效，但对于不稳定的骨折治疗比较困难。有学者认为采用非手术治疗易发生创伤性关节炎、骨折再移位等，特别是桡骨短缩移位等最终导致腕关节功能障碍［5］。桡骨远端不稳定骨折在传统分类的Colles骨折、Smith骨折、Baiton骨折中均可发生。Cooney［4］、Knirkc［6］等认为不稳定桡骨远端骨折具有以下特点：(1)桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎；(2)关节面移位>2 mm；(3)掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°；(4)桡骨短缩>5 mm。该类骨折一般为AO分类中的C型、部分B、A型。
手法复位石膏外固定治疗桡骨远端骨折是最简单易行且应用广泛的治疗方法，疗效良好［7,8］。在本组病例中，经手法复位石膏外固定41例，其中有37例获得了良好的骨性愈合，功能优良率达84.8％，但另有7例因无法维持良好的复位状态而改用外固定支架和切开复位内固定治疗。因此，笔者认为对于相对不稳定骨折且较易复位者，不应放弃手法复位石膏外固定的治疗方式，最好先试行手法复位石膏固定，如失败再施行手术治疗，但需要注意的是由于石膏需要超关节固定，不利于功能锻练，其功能恢复优良率低于其它2组。
外固定支架技术是近年来兴起并不断得到广泛应用的一种微创手术［9］，其治疗特点是通过固定在骨折端两侧的固定钉进行牵引，并辅以手法复位，通过活动螺杆的调节，维持一定的牵引力，从而达到防止因肌肉的作用而导致骨折的缩短移位。本研究中共有17侧采用该技术治疗，其骨折愈合率达100％，功能恢复优良率达94.1％。尤其在治疗严重粉碎性骨折方面更显示出其优点，但其缺点是费用较高，手术操作技术要求高。
切开复位钢板内固定技术固定牢靠，既可以达到良好的解剖复位，特别是桡骨长度，又可以早期功能锻练，有利于骨折的愈合及术后的功能恢复，以期获得最好的关节功能［10,11］。本研究中共有24侧采用该技术进行治疗，其骨折愈合率达到了100％，功能恢复优良率达95.8％。但是，与石膏固定组和外固定支架组相比，切开复位手术创伤大、费用高，对于严重粉碎性骨折有时较难复位。
综合本研究笔者认为：对于桡骨远端骨折的治疗，手法复位石膏外固定是简单而有效的治疗方法，对于稳定性较好的桡骨远端骨折常可获得满意的治疗效果，但早期功能锻练收到限制；对于相对较轻不稳定性桡骨远端骨折，因石膏外固定具有治疗具有费用低，无须2次手术，留院时间短等优点，仍不失为可选的有效方法，建议先试行手法复位石膏固定，如失败再施行手术治疗。而无法手法复位或复位后无法维持者，应尽早行手术治疗。
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作者单位：第二军医大学附属长海医院骨科，上海