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【摘要】 ［目的］探讨自发性腰椎间盘炎的治疗方法。［方法］ 2000年1月～2007年9月对11例自发性椎间盘炎经保守治疗无效的病人实行后路椎间病灶清除,椎间颗粒状植骨融合，椎弓根内固定的方法治疗。［结果］术后1～2 d腰背肌痉挛性疼痛立即缓解，11例随诊9～31个月，平均20个月，所有病人腰腿痛消失，椎间隙均达骨性融合。［结论］经后路椎间病灶清除，椎间颗粒状植骨，椎弓根内固定治疗自发性椎间盘炎能清除感染源及炎性介质，椎间融合率高，重建了脊柱稳定性，具有迅速解除腰腿痛、缩短疗程、早期活动等优点。
【关键词】 自发性椎间盘炎； 后路椎间病灶清除； 椎间融合； 内固定
自发性椎间盘炎导致的顽固性腰腿痛、腰部肌肉痉挛及腰椎活动受限，给病人带来肉体和精神极大痛苦。本院于2000年1月～2007年9月共收治15例自发性腰椎间盘炎，对其中保守治疗无效仍有顽固性腰背痛的11例病人最终实行后路病灶清除,椎间颗粒状植骨加压融合，椎弓根内固定的方法，达到解除疼痛，缩短住院时间，早期活动的良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男6例，女9例；年龄21～53岁，平均年龄39岁。病变间隙L4、5 7例，L5S1 4例,L3、4 1例，T10、11 1例，T11、12 1例，T12～L1、2 1例。急性起病5例，缓慢起病10例。发病至入院时间最短27 d，最长11个月，平均95 d。其中合并慢性盆腔炎1例，慢性牙周炎1例，糖尿病2例，肾结石1例。
1.2 临床表现和实验室检查
本组病人均有持续性腰痛，腰肌痉挛，同时合并低热5例，臀部疼痛11例，下肢放射痛5例。15例血沉为60～110 mm/h，C-反应蛋白增高6例，仅2例出现周围血白细胞计数增高。
1.3 影像学资料
15例中仅3例X线片显示椎间隙变窄，其余均未见异常。15例均作MRI检查，病变间隙T1加权表现为持续而均匀低信号，上下终板T2像呈高信号改变，椎间盘在T2像呈边缘不规则高信号改变。
1.4 治疗方法
15例均应用多种大剂量广谱抗生素，配合局部制动等保守治疗8周，其中4例治愈，11例经保守治疗无效仍有顽固性腰背痛的病人最终实行了后路病灶清除,椎间颗粒状植骨加压融合，椎弓根内固定的方法。手术经后路先于一侧椎板开窗，将硬膜及神经根牵向中线，然后暴露感染椎间隙后缘，用双极电凝对椎管内静脉丛电凝，切除椎间盘，用刮匙对病变椎间隙上下终板搔刮和椎间绞刀旋转剪切，彻底清除残留椎间盘及炎性坏死组织及上下终板软骨。直到椎体上下终板软骨下骨裸露渗血为止。然后以同样的方法对病变椎间隙对侧进行处理。彻底清除病灶后，用冲洗球和丁胺卡那加生理盐水配制的冲洗液分别经左右椎间隙实行反复多次加压灌注冲洗。取自体髂骨，制成5～8 mm大小的颗粒状松质骨，分别经左右两侧椎间隙作椎间植骨，边植边用自制的L型压缩器，将植入的颗粒骨向椎间隙深部打压，打实。松质骨松软，可塑性强，椎间植骨经过打压后可压缩为一体。椎间高度逐渐恢复并形成椎间张力。如果是胸椎间盘炎，采用后路经肋骨横突切除入路，切除肋骨头，将胸膜推向前，清除椎间病灶后作椎间植骨。用椎弓根钉棒固定器分别对病变间隙上下椎体实行椎弓根内固定。术后闭式负压引流48 h。
2 手术结果
4例椎间隙病灶呈暗红色肉芽组织，椎体终板软骨及椎间盘均溶解破坏，椎体骨组织裸露，7例为水肿坏死的椎间盘组织和肉芽组织。术后细菌培养仅2例细菌阳性，为金黄色葡萄球菌感染。术后1～3 d腰疼明显减轻，腰背肌痉挛解除，自己可主动翻身，术后伤口2周内愈合。本组对11例手术病人随诊9～31个月，平均20个月，所有病人腰腿痛消失，X线片示：椎间隙均达骨性融合，见手术前后对比图片（图1～4）。 图1L3、4椎间盘炎 图1a术前MRI T1加权像显示L3、4椎间隙低信号 图1b术前MRI T2加权像L3、4椎间隙显示高信号 图1c术后1年X线片示L3、4椎间隙骨性融合 图2L4、5椎间盘炎 图2a术前MRI T1加权像示L4、5椎间隙低信号 图2b术前MRI T2加权像示L4、5椎间隙高信号 图2c术后1年X线片示L4、5椎间隙骨性融合 图3L5S1椎间盘炎 图3a术前MRI T1加权像示L5S1椎间隙低信号 图3b术前MRI T2加权像示L5S1椎间隙高信号 图3c术后1年X线片示L5S1椎间隙骨性融合 图4T10、11椎间盘炎 图4a术前MRI T1加权像示T10、11椎间隙低信号 图4b术前MRI T2加权像示T10、11椎间隙高信号 图4c术后1年X线片示T10、11椎间隙骨性融合
3 讨论
目前对治疗自发性腰椎间盘炎的方法仍有争论，多数学者［1、2］主张早期应用大剂量广普抗生素，配合局部制动及对症处理等保守治疗。Leversen认为［3］自发性椎间盘炎中大部分病人血培养为阴性，因而难以用血源性细菌性细菌感染来解释此病的全部发病机制，而是存在无菌性炎症或自身免疫反应等致病因素。近年来研究表明，无菌性椎间盘炎可以产生大量炎性介质，这些化学物质对敏感的神经产生严重刺激症状,也可使神经组织处于超敏状态，外来轻微机械压力下即可引起剧痛。腰椎在正常载荷下即可出现反复发作和不易缓解的顽固性疼痛，腰背肌肉痉挛，腰部拒动，翻身困难，强迫卧床，给病人带来极大痛苦。因此，保守治疗椎间盘炎无效时要考虑到两个问题：（1）椎间盘炎是一种无菌性炎症，抗菌素应用无效；（2）椎间盘无血供，抗菌素难以达到有效杀菌浓度。作者认为保守治疗无效者应尽早手术治疗。手术不仅能彻底清除椎间病灶，根除病源，同时可以去除炎性介质的化学刺激,术后产生立竿见影的效果。本组对15例经长期大量多种广谱抗生素应用与制动后，仍有顽固性腰痛的11例病人最终实行后路椎间盘切除和病灶清除的方法才得到治愈。
近年来，许多学者报道［4、5］了感染灶内植骨成功的经验，日本富山医科药科大学［4］采用一期前路病灶清除加植骨治疗化脓性脊柱炎48例，无1例感染复发，取得良好效果。本组11例椎间植骨均获得良好的骨性融合。笔者认为椎间颗粒植骨有以下几个优点：（1）颗粒植骨立即消除病变椎间隙残留的死腔，防止术后积血再感染；（2）颗粒骨体积小，表面积相对增大，有利释放骨中的生长因子和得到血供［6］；（3）颗粒状松质骨松软，可塑性强，椎间植骨经过打压后压缩为一体，易成活，融合率高，抗感染性强；(4)颗粒状加压植骨后不仅恢复了椎间高度，而且恢复了椎间张力，保持了椎间相对稳定。
椎间盘具有连接上下椎体的重要功能，是构成脊柱运动单位的重要稳定结构，一旦椎间盘完全切除，脊柱运动单位失稳，导致椎体滑脱，椎间高度丢失，腰椎退变及向后成角畸形等，因此，椎间盘切除后重建脊柱稳定性十分重要。姚长海等［ 7］采用内固定治疗脊柱椎间隙感染没有引起炎症扩散,而且缩短了卧床时间。并认为，单纯的植骨融合很难做到短期内脊柱稳定,因为植骨融合需要一段时间。通过内固定可使骨愈合率上升、预防移植骨块脱落以及早期康复。作者在病灶清除后施行椎间植骨的同时，经后路椎弓根内固定方法，具有6个优点：（1）由于L5S1椎体前部被腹主动脉、下腔静脉及髂总动静脉覆盖，前路病灶清除不仅显露困难,而且难以实行内固定，经后路对下腰椎各节段实行病灶清除及内固定均简单易行；(2)椎间即刻稳定解除了椎间不稳诱发的腰痛，这对解除病痛，缩短病程，早期活动均有重要意义；(3)椎间制动有利炎症的控制；（4）对防止术后因椎间反常活动而引发的颗粒植骨脱出有重要意义；（5）可达到椎间加压植骨融合，促进植骨愈合 ［8］；（6）保持正常的腰椎生理前凸。
综上所述，经后路椎间病灶清除，椎间植骨，椎弓根内固定治疗自发性椎间盘炎，能根除感染源与炎性介质，椎间融合率高，重建了脊柱稳定性。具有迅速解除腰腿痛，缩短疗程，早期活动等优点。当椎间盘炎经多种抗生素联合保守治疗6周无效者,具备下述情况者可行手术治疗：（1）腰痛难忍，活动受限，强迫体位或腰腿痛影响睡眠、饮食,情绪不稳；（2）血沉＜60 mm/h,MRI显示典型椎间盘炎征象。
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作者单位：安徽省阜阳市人民医院骨科