骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展

【关键词】  骨科 深静脉血栓 形成危险 发病机制

深静脉血栓形成(deep venous thrombos，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全。全身主干静脉均可发病，最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成，已成为危害人类生命安全的重要因素之一。如果不及时发现及时治疗不但可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等并发症，更严重的是可继发肺栓塞危及生命。有报道称约22％～29％的DVT患者可能并发致命性肺栓塞。美国每年约有50万人发病，我国目前尚无统计数字，但并不少见。从文献统计结果看DVT发病率逐年上升，这可能与人们对该病的认识又进一步的了解有关。临床研究表明，各科住院患者DVT的发生概率不同，外科和神经外科为15％～40％；髋、膝关节置换或髋部手术为40％～60％；严重创伤为40％～80％；脊髓损伤为60％～80％［1］。2004年美国胸科医师协会发表的第七版《抗栓与溶栓治疗循证指南》中列举了不同危险水平的外科(骨科)患者未用预防措施时发生DVT、PTE(pulmonary thromboemlim肺血栓栓塞症)的概率及相应的预防措施。骨科病人的高危性已经越来越受到人们的重视，对其发病因素及发病机制人们也作了很多的研究。由于骨科病人其自身疾病受伤机制、治疗情况的相对特殊性，DVT的多发性有其自身的特点，现就其好发因素及发病机制进行综述。

    1  骨折与创伤

    骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常见的重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报道对创伤死亡的尸体解剖发现62％～65％的死者有下肢深静脉血栓形成［2］。胡敏［3］等人为造成兔肢体骨折及创伤，研究其对静脉血栓形成的影响发现，骨折组、创伤组、固定组与空白组的比较，有显著性差异。但是组间两两比较，骨折组与创伤组无显著性差异。研究还发现创伤是DVT形成的强危险因素。另外，王兵［4］等研究创伤能量与大鼠肢体深静脉血栓形成相关性的研究中发现，大鼠大隐静脉血栓的形成与创伤能量的大小成正相关(Spearman相关系数为0.71)。即创伤能量越大，形成静脉血栓的危险性越高。脊髓损伤更易引起DVT，Todd等在1976年用125碘纤维蛋白原标记法对脊髓损伤患者进行筛查后发现，患者中有深静脉血栓存在者几近100％，但其中大部分是小腿静脉血栓，无明显的临床症状［5］。

    骨折和创伤可引起肢体水肿而损伤或压迫静脉，造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤，激活凝血系统，使血液处于高凝状态；骨折和创伤造成机体大量失血导致血容量不足，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁；创伤后的炎症反应及炎性因子释放也可以引起血液的高凝状态，而诱发血栓形成；有学者认为创伤内皮细胞结构和功能的改变可能是诱发DVT的关键。

    2  手  术

    骨科手术后DVT的发生率与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量大小，以及诊断方法的不同等因素有关。Liew等报道，1996～2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10％～63％。2000年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上发布的初步研究结果表明，亚洲包括中国骨科大手术病人的DVT发生率与西方国家相近，骨科大手术后DVT的发生率为43.2％(120／278)。骨科大手术在VTE(venous thrombo embolism,静脉血栓栓塞)危险分层中，均在高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高是值得引起高度重视的围手术期问题。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将有很高的DVT发生率。所以骨科手术是静脉血栓形成的重要危险因素。文献报道没有采取血栓预防措施，外科手术后发生率达50％，约50％的DVT在术中发生，其中一半在72 h内自行溶解［6］，但危险性大多会持续数月。

    2.1  手术方式及部位

    骨科手术病人DVT的发生率与手术的方式及部位有关。邱贵兴等研究表明，关节置换术后DVT的发生率非预防组为30.8％(16／52)，预防组为11.8％(8／68)。两组病人术后下肢DVT发生率有明显差异。余楠生等报道，2001～2005年间髋关节置换术后DVT的发生率为20.6％(82／402)，膝关节置换术后DVT的发生率为58.2％(109／187)。吕厚山等报道51例髋关节置换和膝关节置换术后有24例发生DVT其发生率为47.1％。宋琳琳等则报道147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2％(62／147)。有学者曾对骨科手术后深静脉血栓的形成作过研究发现髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT的发生率分别为45.83％、36.11％、42.85％［7］。髋、膝手术后DVT高发，可能原因有：术中出血较多，深静脉受牵拉，静脉壁受损为术后血栓的形成提供了条件；关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻；由于髋关节位置较膝关节深，术中牵拉较重，因而其DVT的发生率也较高。前路腰椎手术后下肢深静脉血栓的发生率为21％［8］。沈庆坡［9］等报道8例髌骨骨折手术后均发生下肢静脉血栓，可能与术后关节内积血及加压包扎有关。

    2.2  手术时间

    一些研究表明手术时间的长短也可影响DVT的形成。李进［7］研究发现，126例骨科大手术中手术时间<30 min、30～60 min、>60 min，其DVT的发生率分别为2.13％、29.79％、68.08％。而发生DVT患者的平均手术时间为52.87 min，出现肺静脉血栓则手术时间超过75 min，因此手术时间延长，VTE的危险性增加。这就要求尽量缩短手术时间［10］，但是否手术时间超过一定时限，才与DVT的发生有关有待进一步研究。手术时间的长短影响DVT形成的原因目前认为可能有以下几点：随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；其次止血带的使用时间延长或者2次使用止血带，造成肢体长时间的血液淤滞；再者麻醉时间延长、手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加。

    2.3  延迟手术

    Wilson［10］等研究结果显示股骨颈骨折后3～7 d血液凝固性最高，但早期组病人通常在创伤发生的48 h内采取早期手术治疗；延迟手术组的病人大部分在2～7 d时进行手术治疗，即在血液凝固状态高峰期，势必会增加静脉血栓的发生率和危险性。

    2.4  其他

    2.4.1  止血带的使用  手术当中应用止血带可以阻断肢体远端的血液循环，使静脉血管内血流缓慢，甚至淤滞，而使血栓形成。Sharrock、Go［11］研究表明在全膝关节置换术中，当止血带充气时血液中血小板因子A、凝血酶原复合体、D-二聚体、组织纤维蛋白溶酶原激活剂及其抗原等水平急剧上升，说明DVT的形成开始于手术之始。

    2.4.2  骨水泥的应用  骨水泥可通过多个环节促进DVT的发生，骨水泥凝固时产生的热量可损伤血管内皮进而引发血管局部血栓形成；骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态；在全髋置换时股静脉可出现扭曲，准备及注入骨水泥的时间又较长，这样静脉淤血时间延长而发生下肢血栓。

    2.4.3  输血  在髋及股部手术中经常需要输入库存血以维持正常的血容量，而库存血通过常用滤器后仍有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成［12］。

    3  麻醉方法

    现在可以肯定的认为硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉其术后DVT的发生率明显低于全麻病人。1985年，McKenzie等用静脉造影对术中病人进行研究，结果蛛网膜下腔阻滞组DVT的发生率为48％，全麻组的发生率为76％。1988年Louden也观察到全麻比硬膜外麻醉DVT的发生率要高。我国学者唐孝明［13］对得到随访的129名全髋关节置换术患者进行研究，其中全麻组41例，持续硬膜外麻醉组88例，结果全麻组DVT发生率为14.63％，持续硬膜外麻醉组为3.4％，持续硬膜外麻醉较全麻可以减少DVT的发生率。至于硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉对术后深静脉血栓的形成的影响有何差别，目前尚缺乏肯定的临床资料。

    持续硬膜外麻醉可以从多方面减少DVT的发生：(1)可以阻滞交感神经，增加下肢血流，减轻血流阻滞的副作用；(2)可以改变血液的高凝状态，减少术中出血，从而避免术中输入库存血；(3)持续硬膜外麻醉病人静脉血管内皮细胞释放的纤维蛋白溶解酶原激活剂增加，从而引起纤维蛋白溶解增加来抑制血栓的形成；(4)局麻药可以抑制血小板黏附、聚集和释放，并可抑制白细胞的移动和聚集，防止静脉血栓的形成。

    目前对全麻药物是否会使静脉管壁受到损伤，是否会使血管内皮释放活性物质激活凝血系统，是否会增加血液的粘滞性，目前尚缺乏必要的临床资料。但是全麻可致下肢血流减少50％，从而有利于血栓的形成；而且全麻可使红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，这种增高可增加下肢DVT的发生［14］。

    4  长期卧床

    Kaperonis等发现，正常人卧床5 d即可造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强、血黏度增高［15］。Kiekegaard等发现在卧床的非外科病人中，经每日125I—纤维蛋白原X线片扫描，13％在制动第2～8 d发生了DVT，其中一半以上是在前5 d发生的［16］。骨科创伤病人长期的石膏外固定或持续骨牵引，因为疼痛而不敢或不愿活动肢体，使下肢肌肉的收缩减弱、肌肉萎缩，静脉血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢体创伤肿胀、压迫深静脉，致使局部血流淤滞，堆积的凝血因子激活凝血系统，促使血栓形成；另外血流淤滞，静脉内血流处于低剪切速率和低流状态，增加了血液粘滞度。尸检证明，卧床时间超过1周的患者DVT的检出率为80％。可见骨科病人应尽可能减少卧床时间，有可能的话尽早进行肢体的主动或被动功能锻炼，及早下地活动，促进肌肉收缩，减少静脉血栓的形成。

    5  肢体固定

    肢体固定是静脉血栓发生的又一重要因素。骨折病人为了减轻其疼痛症状往往需要进行肢体固定，应用最多的就是石膏固定。石膏固定在减轻病人痛苦和促进骨折和软组织愈合的同时，也会对肌肉和血管造成一定的压迫，特别是对静脉血管的压迫，使血液回流受阻，静脉血淤滞，导致静脉血栓的形成。Meissner等［17］研究表明，骨折固定3 d后深静脉血栓形成的可能性大大增加，特别是将肢体长期固定在某一特定体位。王兵等［18］在伸直位和屈髋屈膝位对兔下肢深静脉血栓形成影响的比较中发现，屈髋屈膝位时兔左股静脉血流速度减慢，血管内径减小，血流量明显较伸直位时降低，结合组织学观察固定组兔左股静脉深静脉血栓形成发生率第5 d为20％，第7 d为30％，第9 d为10％，空白对照组无血栓发生，两组比较差异有统计学意义。可见屈曲位固定较伸直位固定更易发生静脉血栓。

    6  其  他

    6.1  解剖学因素

    髂股静脉血栓形成多发生于左侧，与其内在的解剖关系有关。左髂静脉行于左髂总动脉、左髂内动脉和L5椎之间，长期受其压迫引起静脉壁的慢性炎症反应而形成血栓，即Cockert综合征［19］。

    6.2  年龄、性别、吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病、高脂血症、血型及基因突变等各种因素都可以或通过一定的途径激活体内的凝血系统，或破坏血管壁的完整性，或使血液处于高凝状态，而促使下肢深静脉血栓的形成。

    骨科病人中DVT的发生可谓是各种因素相互混杂、相互影响、相互促进，很少是由单一因素引起。但是国内骨科尚未广泛开展DVT预防，其原因有：(1)常将术后DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低，而未加以重视；(2)担心应用抗栓药物引起出血等不良反应；(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT、PTE所需要较高的额外费用；(4)对DVT、PTE所带来的危害认识不足。骨科医疗工作者应该充分认识到骨科病人DVT的高危性，积极的采取各种有效的措施来预防、诊断和治疗静脉血栓。

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作者单位：山东省烟台市烟台山医院骨创伤一科，烟台市解放路91号