椎间盘镜下髓核摘除术的学习曲线

【摘要】  [目的]评估椎间盘镜下髓核摘除术不同阶段手术时间及并发症，探讨椎间盘镜下髓核摘除术的学习曲线问题。[方法] 回顾性分析2003年10月～2007年7月椎间盘镜下髓核摘除术治疗的单节段椎间盘突出症患者48例，主刀医师相同，按手术先后次序分为3组(A、B、C)，每组16例，比较各组手术时间及手术并发症发生情况。[结果]3组病例年龄、性别、突出节段等方面无显著性差别(P>0.05)，A组手术时间(106±22.3) min，B组手术时间(94.1±29.3) mim，C组手术时间(81.6±22.3) min。A组和B组、B组和C组比较手术时间无显著性差异，A组和C组比较手术时间有显著性差异;A组有2例术中硬膜撕裂，1例改开放手术，B组3例术后复发，C组无并发症发生。[结论]椎间盘镜下髓核摘除术学习曲线大约需30例以上经验积累，即可达到较熟练程度。

【关键词】  腰椎; 椎间盘突出; 内窥镜; 学习曲线

Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy∥HE Qing,RUAN Di-ke,HOU Li-sheng,et al.Orthopaedic Department of Navy General Hospital,Beijing 100037, China

　　Abstract: To evaluate the outcome of lumbar microendoscopic discectomy(MED) and to define the learning curve of lumbar microendoscopic discectomy. Data from 48 cases of lumbar microendoscopic discectomy between october 2003 and July 2007 were reviewed.The cases were divided equally into 3 groups(groups A,B and C) according to the sequence of the operations.The operating time,intra-and postoperative complications were compared between the 3 groups.There were no significant differences between the 3 groups with respect to age,gender,segments of protrusion(P>0.05).The operating time in group A was 106±22.3 min，94.1±29.3 min in group B and 81.6±22.3 min in group C.There were no significant differences between group A and B,or between group B and group C,but there was significant difference (P=0.009) between group A and group C.The was Two cases of dura tear occurred at operatiom and one case was converted to open discectomy in group A.There were three cases of reoperation in group B.There were no intra-and postoperation complications in group C.From the learning curve of lumbar microendoscopic discectomy,surgeons can master such skill only after performing 30 or more cases of lumbar microendoscopic disecetomy.

　　Key words：lumbar vertebra; lumbar disc herniation; endoscopy; learning curve

　　1997年Foley和 Smith[1]介绍了他们应用椎间盘镜(microendoscopic discectomy，MED)治疗腰椎间盘突出症的经验。因为其具有手术创伤小、术后恢复快等优点，该技术得到广泛的应用，并有许多作者报道取得了良好的效果。但是，椎间盘镜手术操作是在直径为1.8 cm的管道内进行，手术者从常规的直视下操作改为通过电视监视器监视下操作，手术时术者手眼分离，要达到手眼协调配合，需要一个学习的过程。既往有关椎间盘镜学习曲线的文章尚不多[2、3]。本文回顾性分析本科2003年10月～2007年7月应用MED手术治疗的48例腰椎间盘突出症患者的资料，试图探索椎间盘镜的学习曲线。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组48例，男31例，女17例;年龄20～68岁，平均40岁;病程2个月～30年，平均5.3年;单节段椎间盘突出症42例，伴腰椎管狭窄3例，终板破裂2例，双节段突出1例。突出部位：L4、528例，L5S120例;突出类型：突出型32例，破裂型11例，游离型5例。

　　1.2 手术组相关情况

　　手术由同一主刀医师完成，术者具有成熟的开放手术治疗腰椎间盘突出症的经验。在独立开展MED手术前观看或作为助手参加MED手术10例。

　　1.3 手术方法

　　手术用椎间盘镜选用德国鲁道夫公司生产的器械。 所有病例均采用硬膜外麻醉。俯卧位，C型臂X线机透视定位后作长度为2 cm直切口，切开腰背筋膜，逐级放入扩张套管及手术通道，用自由臂将手术通道与手术床固定。放入内窥镜，调整视野方向及焦距，定位笔通过黄韧带插入椎管内，再次透视确认手术通道安放在正确的椎间隙。椎板咬钳咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，纵行切开并咬除黄韧带，显露硬膜及神经根。有侧隐窝狭窄时用椎板钳扩大侧隐窝，将硬膜及神经根牵向内侧并保护之。显露突出的椎间盘，切开纤维环，髓核钳取出变性的髓核组织，盐水加压冲洗椎间隙。探查椎管确认神经根压迫完全解除、椎管内无游离髓核后冲洗切口，取出手术通道，放置橡皮片引流，缝合切口。

　　1.4 分组及评价指标

　　将48例患者按手术顺序依次分为A(1～16)、B(17～32)、C(33～48)三组，每组16例，比较各组手术时间、并发症及手术疗效。

　　1.5 统计学方法

　　所得数据录入Stata统计软件，对相应资料分别作正态分布、方差齐性检验、单因素方差分析及两两数据相互比较。显著水准为：α=0.05，并作出统计学诊断。

　　2 结果

　　2.1 各组临床资料及手术时间比较

　　各组患者年龄、性别、手术阶段进行正态性检验及单因素方差分析，组间符合正态分布，无显著性差异(P>0.05)。对各组病例的手术时间进行正态性检验，三组的P值分别为：0.732，0.652，0.736，均符合正态分布。A组、B组、C组的手术时间分别为(106±22.3) min、(94.1±29.3) min、(81.6±22.3) min。对三组病例的手术时间进行单因素方差分析，方差齐性检验P=0.459，方差具有齐性;单因素方差分析F=3.729，P=0.032，组间均数的差异具有统计学意义。进一步进行方差分析中均数的两两比较，A组和B组间无显著性意义(P=0.189)，B组和C组间无显著性意义(P=0.163)，A组和C组间有显著性意义(P=0.009)。C组的手术时间明显少于A组的手术时间(表1)。

　　表1 各组病例临床资料组别年龄性别男女手术节段L4、5L5S1手术时间(min)A组40.9±14.912479106±22.3B组40.9±11.91157994.1±29.3C组38.2±8.5978881.6±2.3

　　2.2 各组并发症及原因分析

　　A组发生硬膜撕裂2例，1例改开放手术;B组有3例于术后1～1.5年症状复发二次手术治疗(表2)，C组未发现并发症。表2 各组并发症及原因分析组别序号并发症原 因处 理A组8硬膜撕裂直视下咬除黄韧带时误将硬膜撕裂明胶海绵压迫，无脑脊液漏12硬膜撕裂硬膜粘连重，分离粘连时将硬膜撕裂明胶海绵压迫，无脑脊液漏15椎板增生变异，镜下未能进入椎管改常规椎板开窗手术B组21再突出术前有软骨终板异常术后1年症状复发，髓核摘除，360°融合24再突出生活习惯不良，术后过早长期久坐术后1.5年症状复发，髓核摘除，360°融合28再突出外伤术后1.5年症状复发，髓核摘除，360°融合①手术时间比较：A组与B组比较：P>0.05;B组与C组比较：P>0.05;A组与C组比较：P<0.01.　　②患病年龄、性别、手术节段组间比较：三组相互比较：P>0.05，具有可比性。

　　3 讨论

　　3.1 椎间盘镜下手术的优势

　　对脊柱外科医生来说，从传统的直视下椎板开窗，椎间盘髓核摘除术转到施行电视椎间盘镜下椎间盘髓核摘除术，是一种新的挑战。任何一种新技术的开展，都必须具备两个条件，一是新技术要比原有的技术具有更好的疗效或至少疗效相当，且较原技术有较少的并发症;二是新技术要比较容易掌握。椎间盘镜下髓核摘除术已被众多文献证明其疗效与椎板开窗、髓核摘除术具有相同(甚至更好)的疗效，但前者具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间缩短的优势，且手术并发症发生率不高于椎板开窗髓核摘除术[4、5]。

　　3.2 椎间盘镜下手术学习曲线的评价方法

　　通常可以通过学习曲线来评价一种新技术的难易程度，学习曲线短说明该技术容易掌握。椎间盘镜手术同其他内窥镜手术一样，都需要通过学习和反复实践才能达到熟练掌握的程度。其标志为手术时间逐渐缩短然后达到一个稳定状态，手术并发症减少，手术疗效稳定。这个最初的手术阶段即为椎间盘镜的学习曲线。学习曲线通常以该阶段所需的手术例数来衡量。学习曲线的长短取决于术者的手术技巧和技术难易程度。不同的内窥镜手术根据其复杂程度不同，学习曲线不尽相同。评价学习曲线最主要的指标是手术时间的长短，其他指标包括手术并发症、住院时间[6]、出血量、转开放手术率[7]等。文献报道腹腔镜直肠癌切除术学习曲线为40例[8]，关节镜手术常需要50例以上的经验[9]。MED学习曲线可以通过实际手术时间来量化评价，结合术中并发症发生情况，有学者认为学习曲线接近30例[10]。

　　3.3 椎间盘镜下髓核摘除术学习曲线

　　本文分析了本科同一手术小组连续完成的单节段椎。间盘突出症患者椎间盘镜下髓核摘除术手术时间及手术并发症发生情况，结果表明，随着手术例数的增加，手术时间不断缩短。从统计学结果分析，虽然A组同B组、B组同C组组间统计差异无统计学意义，但A组同C组组间统计有非常显著性差异，即C组手术时间较A组明显缩短。从手术并发症来看，A组有2例术中操作不当将硬膜撕裂，1例因椎板增厚，镜下难以进入椎管改为开放手术，这些并发症的发生与手术操作不熟练有很大的关系;B组有3例患者在术后1～1.5年出现原间隙椎间盘再突出，再突出的原因各不相同，但与手术操作的熟练程度关系较小，而与患者本身身体状况关系较大;C组未发生并发症。说明随着手术例数的增加，手术技巧提高，达到一个相对稳定成熟的状态。由此推断椎间盘镜下髓核摘除术的学习曲线为30例左右。

　　3.4 如何钝化椎间盘镜下髓核摘除术学习曲线

　　如何能够通过较少例数的实践便可熟练掌握一门新的技术，明显提高手术效果、减少手术并发症，即钝化学习曲线是每个外科医师追求的目标。有学者[11]认为腔镜手术要求术者不仅要有娴熟的腔镜操作技术，还要具有相当丰富的开放手术经验。还有学者[10]认为通过正规医疗机构进行严谨训练及在有经验的医师指导下进行操作可以减少并发症的发生。根据作者的经验，在有熟练的开放椎间盘髓核摘除手术经验的基础上，通过短期椎间盘镜操作训练，早期开展手术时选择合适的病例，是可以顺利开展椎间盘镜手术的。

　　如何减少并发症的发生

　　椎间盘镜下操作相对于开放手术具有一些特殊困难之处，处理不当容易出现不必要的并发症。例如：电视影像为二维图像，操作时手眼分离;所有操作在直径1.8 cm的管道内进行，操作空间狭小;工作通道安放的位置和角度对操作的影响等等。尤其是工作通道角度很小的变化将导致视野在骨性界面上发生很大的改变，常常可能产生手术节段定位错误。作者通过术中透视避免此类错误的发生。具体做法是在手术开始前在拟手术节段插入注射器针头后透视定位确定手术切口，安放好工作通道后切开黄韧带前用定位笔插入黄韧带再次透视确认工作通道安放在拟手术的节段，通过两次透视定位，本组手术未出现定位错误。

　　总之，椎间盘镜下髓核摘除术操作具有一定的困难。术者必须具备熟练的镜下操作技术及丰富的开放手术经验。对于具有开放手术经验的脊椎外科医师来说，经过短期椎间盘镜下手术操作的训练，经过约30例左右手术的实践，即可基本掌握椎间盘镜下髓核摘除术。

【参考文献】
  　　[1] Foley KT, Smith MM.Microendoscopic discectomy[J]. Tech Neurosurg，1997,3:301-307.

　　[2] Muramatsu K, Hachiya Y, Morita C.Postoperative magnetic resonance imaging of lumbar disc herniation:comparison of microendoscopic discectomy and Love's method[J]. Spine，2001,26:1599-1605.

　　[3] Mathews HH, Long BH.Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation[J]. J Am Acad Orthop Surg，2002,10:80-85.

　　[4] 何勍，王德利，张超，等.椎间盘镜与椎板开窗治疗单节段腰椎间盘突出症疗效对比分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16：510-512.

　　[5] Schizas C, Tsiridis E, Saksena J. Microendoscopic discectomy compared with standard microsurgical discectomy for treatment of uncontained or large contained disc herniations[J].Neurosurgery,2005, 57:357-360.

　　[6] Hawasli A, Lloyd LR.Laparoscopic cholecystectomy: the learning curve-report of 50 patients[J]. Am Surg,1991，57:542-545.

　　[7] Wishner JD, Baker JW Jr, Hoffman GC,et al.Laparoscopic-assisted colectomy: the learning curve[J].Surg Endosc,1995,9:1179-1183.

　　[8] 池畔，林惠铭.腹腔镜直肠癌根治术学习曲线[J].中华胃肠外科杂志，2004,7：372-374.

　　[9] 吴海山，主编.膝关节镜外科[M].第1版.上海：上海科技文献出版社，1997，36.

　　[10]Nowitzke, Adrian M. Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy[J].Neurosurgery，2005, 56: 755-762.

　　[11]郑民华，李健文，陆爱国，等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线[J].外科理论与实践，2002，7：187-189.

作者单位：解放军海军总医院骨科，北京 100037