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【摘要】 目的 探讨胸腰段骨折不同固定方法之间的区别，以明确治疗胸腰段骨折的最佳固定方法。[方法]回顾性研究2003～2007年本院应用AF及椎弓根钉棒系统治疗75例胸腰段骨折病人的结果。[结果]术后随访6个月～4年，AF固定对单节段骨折病人效果优良，治疗多节段骨折比较困难，而椎弓根钉棒系统对多节段骨折治疗效果良好，但治疗单节段骨折效果稍逊于AF。[结论]单纯应用后路间接复位技术治疗严重的胸腰椎骨折具有一定的可行性，且操作简单，对后柱不会造成进一步损伤，符合生物学固定原则。单节段最好选用AF，多节段或跳跃骨折选用钉棒系统是比较符合生物力学要求的。
【关键词】 胸腰椎骨折 AF 椎弓根钉棒系统
脊柱骨折是脊柱疾患常见疾病，在20世纪60年代由RoyCamille设计应用椎弓根内固定技术到今天，此项技术得到深入发展和广泛应用，使脊柱骨折的治疗取得飞跃发展。在近20多年来飞速发展了DICK、CD、Steffee、RF/AF等椎弓根技术，近几年涌现出USS、KSS、PSS等新的椎弓根钉棒固定系统，使临床治疗手段有更大的选择余地。然而，如何正确选择适当的方法以取得最佳的效果也是临床医师必须面临的问题。作者就近5年应用AF和钉棒(PSS)治疗胸腰椎骨折的体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胸腰椎骨折病人75例，男60例，女15例，年龄23～58岁，平均38岁。其中胸椎骨折17例，腰椎骨折52例，胸腰椎骨折6例。单纯骨折者61例，不全截瘫13例，完全截瘫1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前全部行X线片、CT、MRI及常规检查。指导腰背肌和下肢肌功能训练，纠正一般情况。
1.2.2 手术方式 均采用后侧正中入路，病人俯卧位，使用脊柱手术托架。
C型臂X线机透视定位后，确定病变椎体及拟固定椎体。
显露两侧椎板上下关节突及横突，所有病例均未行椎板减压。确定固定椎体后，应用AF或4钉2棒PSS，按照术前确定的复位角度选择合适的AF，或固定棒预弯。固定完毕C型臂X线机透视证实完全复位，常规闭合切口。刀口放置橡皮管引流1根。
1.2.3 手中出血量 出血量一般在300～600 ml，平均400 ml，手术时间80～190 min，平均120 min。所有病人均未输血。
1.2.4 术后处理 术后常规应用抗生素，止血药，神经营养剂，引流1～3 d拔除。术后3 d开始协助病人行腰背肌和股四头肌训练，指导行直腿抬高锻炼。14 d拆线。内固定均在18个月后予以取出。
2 治疗结果
全部病例随访6个月～4年，平均31个月。均骨性愈合，不全截瘫16例完全恢复，4例残存皮肤麻木，较术前明显好转。截瘫病人无恢复。有2例AF出现排异反应，术后10个月出现反应，12个月给与取出，骨折愈合良好，病人无不良反应。单纯腰椎、胸椎骨折AF固定取出后X线楔形变完全矫正。单纯腰椎、胸椎骨折PSS固定取出后X线楔形变有部分残存。连续2～3个椎体骨折均采用PSS固定，取出后X线无畸形。
3 典型病例
患者1，女，44岁，因头颈肩及腰部外伤3 h，于2007年8月6日入院。入院诊断头外伤，右肩胛骨骨片骨折，T11T12压缩骨折。于2008年8月14日全麻下行KSS钉棒内固定术。随访至今已恢复正常工作(图1-2)。患者2，男，53岁，因腰背部外伤疼痛4 h，于2007年9月2日入院。诊断为L1压缩性骨折。于2008年9月5日在连续硬膜外麻醉下行AF内固定术。随访至今，已恢复工作(图3、4)。
图1a 术前正位X线片 图1b 术前侧位X线片 图1c 术后正位X线片 图1d 术后侧位X线片 图2a 术前正位X线片 图2b 术前侧位X线片 图2c 术后正位X线片 图2d 术后侧位X线片
４ 讨 论
现代脊柱研究表明，在脊柱三柱完整的情况下脊柱有曲、伸、侧屈和旋转功能。Denis认为前中柱对脊柱稳定有重要意义。Dick认为后纵韧带充分伸展才能使椎管内的骨块复位。后路手术具有手术显露好，出血少等优点，使用最广泛。所有椎弓根钉技术，均符合脊柱生物力学环境，具有三维空间多重矫正力，可以重建坚固的脊柱生理弯曲。椎弓根螺钉系统通过坚强的内固定可以矫正畸形和维持集中的三维位置，同时融合节段最短，最大限度地保留运动性能[1，2]。无论是AF 还是钉棒系统在治疗胸腰椎骨折中成败的关键都是选择正确的入钉点，这方面已有很多的专家学者予以描述，已是成熟的技术。作者认为，与入钉点同样重要的是进钉的角度和位置。最佳的位置和角度是钉位于椎体的上终板下方，上位椎体进钉稍头倾，下位椎体进钉稍尾倾。这样可以得到最佳的固定力和最大的矫正力。AF在设计上的优点保证了其撑开均匀，固定牢靠，操作简单，可有效矫正脊柱后突畸形，恢复伤椎高度，并使伤椎前后缘骨块回位，恢复椎管容积，达到椎管减压的作用[3]。AF在固定单节段骨折上具有特殊的优势，其手术切口短，操作简单，椎体复位功能好，固定牢靠，畸形矫正明显，AF在三维空间的多重矫正力比其他椎弓根螺钉内固定系统更大[4]。
钉棒系统的特点:(1)具有较长的棒，可以固定较长节段，同时可以进行多个节段的固定，治疗多节段骨折具有明显优势;(2)可根据骨折后突程度进行棒预弯，可满足不同程度，不同方向的矫正要求，但是由于折弯容易出现两棒不对称易出现旋转方向的不稳定;(3)在脊柱矫形方面有不可替代的优点。
3.4 作者的体会是对于单节段骨折，AF仍然是内固定的首选，其设计特点决定了在治疗单节段骨折时具有最佳的复位和固定效果。作者65例单节段骨折病人有5例应用钉棒系统固定，术后椎体楔形变纠正，术后12个月均有轻度楔形变出现，病人无不适感。考虑是术中折棒后矫正畸形，术后病人下地后棒有形变导致再次轻度楔形变，在对抗活动后脊柱的复合力方面，钉棒系统在单节段胸腰椎骨折方面逊色于AF，21例连续多节段骨折病人均应用钉棒系统，所有病人没有出现术后椎体高度丢失，作者认为，连续多节段骨折病人应用较长棒治疗对节段骨折有以下优点：首先AF设计上的特点难以处理这种骨折，其次钉棒系统较长的棒可以在预弯时均匀分布，使整个棒在受力时均匀受力，应力分散，而超长AF只是在连接杆的两端弯曲处受力，应力集中。对有神经症状的病人作者都没有行椎板减压。首先考虑到椎板及棘上、棘间韧带的切除会进一步破坏后柱的稳定性，其次有研究表明受伤椎管内骨块可在6个月～2年时间重塑至正常或接近正常。本组病例表明所有有神经症状的病人，在骨折整复固定后均得到良好恢复。综合文献报道，单纯应用后路间接复位技术治疗严重的胸腰椎骨折具有一定的可行性，且操作简单，对后柱不会造成进一步损伤，符合生物学固定原则。作者的体会是胸腰段骨折宜选用后路手术，单节段最好选用AF，多节段或跳跃骨折选用钉棒系统是比较符合生物力学要求的。
【参考文献】
[1] Gaines RW Jr.The use of pedicle screw internal fixtion for the operative treatment of spinal disorders[J].Bone and Joint Surg(Am),2000,82:1458-1476.
[2] Car Al,Tromanhauser SG, Roger DJ.Pedicle screw instrumentation for thoracolumbar burst fracture and fracturedislocations[J].Spine,1992,8:317-324.
[3] 李文基，梁小军.对AF系统整复压缩爆裂骨折锥体高度及椎管截面积的观测[J].中国矫形外科杂志，2004，12：907-909.
[4] 李同生，孙占胜.AF内固定系统治疗脊柱胸腰段骨折96例分析[J].中国矫形外科杂志，2005，16：1233-1235.
作者单位：山东省泰安市第一人民医院, 271000