地震伤致严重挤压综合征1例救治体会

【关键词】  地震伤 挤压综合征 救治体会

挤压综合征(crush syndrome，CS)又称外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。1941年Bywaters首次分析16例挤压伤患者，并提出“挤压综合征”。CS是指四肢或躯干肌肉丰满的部位被长时间压榨导致广泛的肌肉组织缺血性坏死、横纹肌溶解，而后引起身体一系列的病理改变。临床上主要表现为受压肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾及少尿甚至无尿的急性肾功能衰竭。在这次四川地震中本院一共收治了34名四川地震伤员，这些伤员都有不同程度的挤压伤，其中1例典型的严重挤压综合征患者，经过积极的内外科综合处理，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　患者，男，16岁，学生，因“地震伤致双下肢肿痛，活动障碍17 d”入院。17 d前地震时房屋倒塌致患者双下肢压榨12 h。在当地医院行左大腿、左小腿及右小腿切开减压术。术后第3 d患者出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状。2 d后转入四川大学华西医院行CRRT(continuous renal replacement therapy，连续肾脏替代疗法)治疗，各种检查指标：血红蛋白(Hb)：86g/L，胰淀粉酶(PAMY):191 u/L，肌红蛋白(Mb)：0.86 mg/L;乳酸脱氢酶(LDH):0.60 μmol/(L·S);a-羟丁酸脱氢酶(HBDH):533 u/L，尿素氮(BUN):20.9 mmol/L，肌肝(Cr):0.358 mmol/L。患者病情稍稳定，转入本院继续治疗，入院时体检及化验指标如下：体温(T)：37.9℃，心率(HR)：110～130次/min， BUN：22.18 mmol/L，Cr：0.326 mmol/L，血钾(K+)：5.44 mmol/L，尿淀粉酶(UAMY)：445.25 u/L,肌酸磷酸激酶(CK)：615.22 u/L，磷酸肌酸激酶同工酶(CKMB)：40.57 u/L,LDH：509.85 u/L，HBDH：385.68 u/L，血小板(PLT):58×109/L，B超示：双肾增大，胰腺稍增大，胸部CT示：左肺下叶含气不全，局部盘状肺不张，左侧胸腔中等量积液，右侧少量积液，双侧胸膜稍增厚，心影稍大。臀部MRI示：左侧臀小肌、髋关节内侧深部软组织多个局灶坏死灶。入院时患者左大腿外侧、左小腿外侧、右小腿外侧、右小腿内侧分别可见大小约40 cm×20 cm、20 cm×10 cm、25 cm×10 cm、30 cm×10 cm的皮肤减压切口，内可见较多坏死组织及明显渗出。入院诊断：(1)挤压综合征;(2)急性肾功能衰竭(氮质血症期);(2)双下肢挤压伤切开减张术后伤口感染;(4)挤压伤后多器官功能损伤(心脏、胰腺、肺)。

　　1.2 治疗经过

　　入院第2 d给予血液透析，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。保护肾功能，加强营养支持，伤口清创换药及对患者及家属进行心理辅导等治疗。多次创面细菌培养为大肠埃希菌生长，给予敏感抗生素亚培胺喃(泰能)治疗1周。多次创面清创。为了充分引流创面，减少换药时所致的感染及促进肉芽组织生长，应用创面负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)引流左大腿、右小腿创面。应用VSD 1周左右待创面肉芽组织生长较好、洁净后，行伤口清创，局部皮瓣转移及右大腿取皮游离植皮闭合左大腿创面，术后转入ICU观察治疗，同时停止血透，继续抗感染、营养支持等治疗。术后体温36.7～38.5℃，心率115～120次/ min，伤口分泌物细菌培养示：鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌生长对左氧氟沙星和丁胺卡那敏感。因多次血培养示有季也蒙假丝酵母菌生长，遂加用抗真菌药大扶康及左氧氟沙星治疗，并敞开左大腿皮瓣缝合口，伤口每日换药及用盐水和呋喃西林纱布湿敷引流。3 d后患者体温波动于36.3～37.5℃，停用抗生素，继续使用抗真菌治疗2周。

　　1.3 治疗结果

　　入院透析治疗1周后患者尿量逐渐恢复(>1 000 ml/24 h)，BUN及Cr降低，2周后停止血透。经过清创、修复创面，抗感染，营养支持及患者心理辅导等多方面治疗，60 d后患者体温、心率、血压正常，左小腿、右小腿创面完全愈合，左大腿创面闭合约80%，坏死组织液化渗出明显减少，每天引流出液体约3～6 ml。出院时Cr：50.47 μmol/L、BUN：7.43 mmol/L、血常规、总蛋白正常，血培养未见微生物生长，仅伤口分泌物培养见表皮葡萄球菌和大肠埃希菌生长。与治疗前相比患者的患肢功能、精神及心理状况明显好转，转入当地医院继续治疗。随访2个月后患者创面已完全愈合，内脏及双下肢功能已基本恢复正常，可以正常的学习和生活。

　　2 讨 论

　　严重挤压综合征合并多器官功能损伤及复杂创面的处理，是临床不多见的外科严重创伤加内科急症的重危病症，病情严重复杂，并发症较多，死亡率也较高。在治疗这1例地震伤致严重挤压综合征合并复杂创面的综合处理及其他几十名挤压伤患者中，有以下几点体会：

　　2.1 早期创伤休克期

　　急诊肢体切开减压清创，体液复苏，纠正休克，酸碱平衡及电解质紊乱;肢体挤压后无明显的筋膜室内压力增高迹象或肢体挤压后超过3 d未切开减压的患者最好不进行伤口切开减压，因为切开后伤口感染的机会大大增加，国外有文献报道其感染率高达46%，对其保肢率无很大提高，反而会增加截肢率[1,2]。

　　2.2 急性肾衰期

　　一旦发现有ARF早期迹象，应积极进行血液透析等综合处理，严格把握好透析指征，避免肾衰竭加重及多器官功能衰竭的发生[3]。及时对重症患者送入重症监护室(ICU)观察治疗对于提高患者的治愈率及预后亦有很大提高[4]。

　　2.3 感染期

　　此期在挤压综合征合并复杂创面的处理中占有很重要的地位。早期创面大量渗出导致患者的蛋白、水、电解质及其他营养物质的丢失，患者营养的缺失及体质的严重虚弱使伤口肉芽组织生长缓慢。长期的伤口换药及机体抵抗力的下降又增加了患者伤口感染的机会，细菌等微生物的多变性、复杂性，感染仍是挤压综合征患者死亡的一个主要因素[5]。在处理感染创面时应当注意：(1)定期的给予创面分泌物的培养，其结果应作为临床用药的参考，而不能只依据培养结果选择敏感抗生素，重要的是要根据患者的全身症状来决定如何选择敏感抗生素。血培养也是一项重要的参考指标，若无全身症状，即使分泌物培养有微生物生长，仍可不用抗生素治疗。外科开放性感染创面主要是通过创面局部的引流、清创、湿敷创面，换药及局部应用抗生素来缓解其感染症状。不能参照分泌物培养结果而长期使用及频繁更换抗生素，因其长期使用及更换敏感抗生素造成二重感染机会大大增加。(2)在处理创面的早期应用了负压封闭引流(VSD)技术，因其具有引流高效、全面，操作简便易行，更换创面敷料时不需麻醉，不利于细菌生长，加快创面愈合速度等优点[6]。在使用VSD时要注意早期合理应用，配合抗感染治疗，但不可替代早期彻底清创，特别是要注意去除异物和消灭死腔[7]。彻底清创和保证创面有丰富的血运很重要，否则即使应用负压封闭引流，也不能有效促进创面愈合[8]。(3)创面修复及其修复时机的选择：急性炎症控制稳定后，在经过彻底清创的基础上，可以应用皮瓣或肌皮瓣移植治疗。皮瓣、肌皮瓣血供丰富，抗感染力强，可以Ⅰ期覆盖修复感染性缺损创面，为肢体的功能恢复及其后的功能重建提供良好的基础[9]。在创面渗液少、无明显坏死组织，及早清创行游离植皮及局部皮瓣转移闭合创面，有利于减少蛋白等体内营养物质的丢失及减少创面感染的机会。此外，在感染期合理的营养支持避免负氮平衡对患者的恢复亦很重要。

　　总之，挤压综合征是一个多系统的复杂疾病，其治疗也需要多学科共同联合处理。及时准确的掌控患者的病情，并对其变化做出合适的处理，适时适当的处理创面，合理的应用抗生素、避免二重感染以及积极的进行患者的心理和精神上的治疗辅导对患者的预后影响很重要。对于处理像四川地震这类突发公共卫生事件所受伤的患者时，我们各级工作人员之间的相互协调、相互配合对于伤员的恢复及其预后也有着很大影响。

【参考文献】
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　　[2] H Duman,Kulahci Y， Sengezer M.Fasciotomy in crush injury resulting from prolonged pressure in an earthquake in Turkey[J].Emerg Med J,2003,20：251-252.

　　[3] Bywaters EG.50 years on: the crush syndrome[J].BMJ,1990,301:1412-1415.

　　[4] Demirkiran O,Dikmen Y,Utku T,et al.Crush syndrome patients after the Marmara earthquake[J].Emerg Med J,2003,20：247-250.

　　[5] Kazancioglu R,Cagatay A,Calangu S,et al.The characteristics of infections in crush syndrome[J].Clin Microbiol Infect,2002,8：202-206.

　　[6] 许龙顺，陈绍宗，李学拥，等.负压封闭治疗慢性难愈合创面[J].中国矫形外科杂志,2000，10：1015.

　　[7] 林 阳，陈安民，李 锋，等.负压封闭引流技术在四肢皮肤软组织缺损中的应用[J].生物骨科材料与临床研究,2007,4：12-14.

　　[8] GwanNulla DN， Casal RS. Toxic shock syndrome associated with the use of the vacuumassisted closure device[J].Ann Hast Surg,2001，5：552-554.

　　[9] 张 春，陈士根，吴 总，等.四肢严重创伤软组织缺损的修复与重建[J].浙江临床医学,2001,11：787-789.

作者单位：广州医学院第三附属医院骨外科，广州 510150