复杂髋臼骨折的早期手术治疗

【摘要】  [目的]探讨复杂髋臼骨折早期手术治疗的临床效果。[方法]1998年9月～2006年10月对228例复杂髋臼骨折早期手术治疗。[结果]随访5～84个月(平均36.3个月)，骨折复位和关节功能按Matta标准评定：解剖复位102例，满意复位105例，不满意复位21例;关节功能优良率90.8%。[结论]复杂髋臼骨折通过早期手术，合理的手术入路选择，解剖复位和满意复位率高，不满意复位率较低;后遗症较少，关节功能优良率较高。

【关键词】  髋臼骨折; 手术; 早期; 手术入路

复杂髋臼骨折是一种高能量损伤所致的严重关节内骨折。对复杂髋臼骨折手术时机的选择，目前还存在争议。1998年9月～2006年10月对228例复杂髋臼骨折早期手术并获得随访，取得了满意的临床效果,报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病例男160例，女68例;左侧130例，右侧98例;年龄18～63岁，平均39.1岁;车祸伤155例，高处摔伤49例，砸伤19例，其它5例;按LetournelJudet复杂髋臼骨折分型：后柱伴后壁骨折55例，横形伴后壁骨折36例， “T”形骨折24例，前柱或前壁骨折加后半横形骨折7例，双柱骨折106例。合并坐骨神经损伤34例，其他部位骨折116例。

　　1.2 围手术期处理

　　合并有髋关节脱位患者，应急诊行手法整复，避免关节面软骨的早期压力性坏死。对于高位横行骨折，股骨头骑跨于锐利的外侧骨折块上者，更应早期及时复位。如复位容易则不需麻醉，否则应在腰麻下整复。入院后或手法复位后行股骨髁上骨牵引，牵引重量为体重的1/10～1/7。

　　手术时机：伤后4～7 d内手术。

　　手术入路：选择后侧KL入路104例，髂腹股沟入路26例，髂股入路2例，延长髂股入路5例，KL入路加髂股入路18例，KL入路加髂腹股沟入路73例。

　　内固定的选择：尽可能简单、可靠。可选择拉力螺钉、解剖钢板、记忆合金钉等固定。当复位器械占据或影响了钢板安放时，可以采用克氏针临时固定，待钢板固定可靠后再拔除克氏针。固定螺钉应远离髋关节，而且固定过程中要随时活动髋关节，仔细辨听或感觉关节腔内是否有摩擦音或阻力感，以防螺钉穿入关节腔。术中影像监视可以大大避免螺钉误穿关节内。

　　术后处理：部分股骨头、髋臼软骨损伤及后脱位患者术后骨牵引或皮牵引 2～4 周。伤口放置引流管 1～2 根 ,持续24～48 h。应用抗生素5～7 d。2～4 周后扶双拐下地 ,8 周后部分负重,10～12 周负重行走。

　　2 结 果

　　随访5～84个月(平均36.3个月)，骨折复位和关节功能按Matta标准评定：解剖复位102例，满意复位105例，不满意复位21例;关节功能优164例，良43例，可18例，差3例(优良率90.8%)。34例有原发性坐骨神经损伤的患者，20例功能完全恢复，11例功能部分恢复，3例坐骨神经功能无改善。医源性坐骨神经损伤患者5例，1例遗留运动功能障碍(足背伸肌力III级)。7例出现异位骨化，4例后遗股骨头坏死，15例后遗创伤性关节炎，8例给予人工全髋关节置换术治疗。

　　3 典型病例

　　患者，女，37岁。因车祸撞伤右髋肿痛活动受限4 h入院。诊断：右髋臼双柱骨折。入院后第5 d在硬膜外麻醉下采用前后联合入路手术治疗(图1～3)。

　　4 讨 论

　　髋臼骨折系人体最深在的大关节内骨折。髋臼骨折后，由于骨盆区肌肉丰富，血供充分，血肿很快机化，2周后就可看到骨痂的形成，超过3周，骨折端有大量的骨痂和肉芽组织，剥离时出血明显。随着损伤时间的延长，这些组织逐步向骨组织转化，清除困难。另外，髋臼周围有许多坚强的韧带，这些韧带因为骨折的移位将不同程度地产生挛缩，严重限制了骨折的复位。复位困难必将增加手术时间和出血量。新鲜骨折时，骨折端有移动，配合适当的复位工具，可以比较容易达到解剖复位。本组解剖复位和满意复位的比率

　　较高，关节功能优良率较高，后遗症的发生率较低，说明了早期手术治疗复杂髋臼骨折的优越性，也是大多数国内外学者选择在患者受伤后早期手术的原因[1～3]。 图1 术 前X线片 图2 术前CT片 图3 术后X线片

　　有效的术前牵引应引起足够的重视。牵引效果好，术中复位容易，将来出现股骨头坏死和创伤性关节炎等后遗症的可能性较小。作者对于复杂髋臼骨折早期手术患者一般采用大重量快速牵引，床边X线检查复位满意后，减轻重量维持。

　　复杂髋臼骨折早期手术患者术中复位相对容易。对切口的选择尽可能选择单一入路，同时选择相对创伤小、对股骨头和髋臼骨折块血运影响少的切口，如此能有效、充分显露骨折并满足完成关节面的解剖复位和固定以恢复关节一致性的要求，同时尽量减少并发症[4,5]。前壁骨折需复位固定。选择前方切口，直视下复位前柱骨折，间接复位后柱骨折，检查透视如果后柱骨折复位不良就联合后方切口，后壁骨折需复位固定，选择后方切口，同时复位后柱骨折，间接复位前柱骨折，检查透视如果前柱骨折复位不满意就联合前方切口;如果前后壁不需复位固定，根据前后柱骨折移位大的方向选择切口，单一切口不能复位就采用前后联合切口。

　　本组医源性坐骨神经损伤、异位骨化、股骨头坏死、创伤性关节炎等的发生率均较低，说明把握早期手术时机、合理选择手术入路、术中尽量减少对骨膜的剥离及软组织损伤、围手术期积极治疗是提高复杂髋臼骨折治疗效果的必备条件。除非有手术禁忌证，对复杂髋臼骨折均应早期手术治疗。

【参考文献】
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作者单位：山东省文登整骨医院，264400