CablePin系统选择性治疗髌骨骨折的疗效分析

【摘要】  [目的]探讨应用CablePin系统内固定治疗髌骨骨折的临床疗效。[方法]2005年10月～2007年5月，利用CablePin系统选择性治疗髌骨骨折35例，均为闭合性髌骨骨折患者，其中横行骨折19例，粉碎性骨折16例，男21例，女14例;年龄21～75岁。切开复位后，垂直骨折线或主要骨折块选择适当长度2根半螺纹拉力螺钉用动力系统攻钻入骨，然后在髌骨远端(或近端)横行钻一骨隧道，用钢缆穿过隧道，在髌骨前方“8”字结扎，用专用器械收紧钢缆，以专用束缚器将钢缆固定，16例粉碎性髌骨骨折，全部于髌骨外侧环扎。[结果]本组35例患者随访12～18个月,平均13.2个月。伤口均Ⅰ期愈合，无感染发生。骨折全部愈合。无退钉、钢缆松脱和皮肤刺激等并发症发生。以Bostman髌骨骨折疗效评分标准进行评分：优32例，良3例，优良率为100%。[结论]CablePin系统对骨折固定牢固可靠，术后并发症发生率低，是治疗髌骨骨折的一种新方法。

【关键词】  髌骨; 骨折内固定术; CablePin系统

Selectivity treatment of patellar fractures with CablePin system∥CAI Xiaobing,TONG Dake,JI Fang,et al.Department of Orthopaedics,Shanghai Changhai Hospital,The Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

　　Abstract：To study the effects of CablePin system used as a treatment alternative for patellar fractures.Thirtyfive cases of patellar fracture were operated with the CablePin system from October 2005 to May 2007.Their diagnosis were 19 transverse close ractures and 16 comminuted of patella.There were 21 males and 14 females.Their ages ranged from 21 to 75 years old.After open reduction，the author used a drill bit vertically through the patella in a superior direction，drilled the threaded portion of the pin across the fracture site，inserted a second Cable Pin through the second hole in a similar manner.A horizontally directed drill hole anterior to the pins was created in the superior pole of the patella.The two cables were crossed in a fighre eight over the an terior surface of the patella.The Crimper Tensioning Handle was， the cable carefully，the handles of the crimper were squeezed until the crimp was fully crimped.The 35 patients were followed up for 12 to 18 months(mean 13.2 m).Fractures healed in all the cases without such complications as loosening of screw and cable loop,loss of reduction or irritation to soft tissue.Restoration of the knee joint motion was excellent in 32 cases and good in 3 cases according to Bostman score system.CablePin system as a new option for the treatment of patella fracture，can result in reliable fixation and low rate of complications.

　　Key words：patella; fracture internal fixation; CablePin system

　　髌骨骨折是常见的关节内骨折，治疗方法不一。对于分离移位较大的髌骨骨折，较为理想的治疗方法是切开复位内固定手术，其有利于关节的早期活动和膝关节功能的恢复。目前对于髌骨骨折的内固定方法有很多种，2005年10月～2007年5月，作者使用CablePin系统(Zimmer公司)选择性治疗含有横断髌骨骨折和粉碎性骨折，取得了良好的临床疗效，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组35例患者，男21例，女14例，年龄21～75岁，平均51.3岁。致伤原因：车祸伤12例，跌跪伤23例，其中陈旧性骨折2例，均为女性。骨折类型：横形骨折19例，粉碎性骨折16例，均为闭合性，全部于入院后1周内手术治疗。

　　1.2 CablePin系统

　　CablePin系统是基于这种钢缆与螺钉结合的固定原理设计出的新型内固定物。一套完整的 CablePin系 统包括：2根直径1.3 mm长448 mm钢缆(Cable)，其一端连接于1枚4.0 mm半螺纹松质骨加压螺钉 (Pin，长度 35 mm～60 mm)尾端，另端连于一光滑细圆引针。

　　1.3 手术方法

　　采用椎管内麻醉，取膝前弧形横切口，显露骨折断端及髌骨上下极，清除骨折面血肿及嵌入软组织，彻底冲洗关节腔。膝关节轻度过伸，复位骨折，探查关节软骨面平整，克氏针临时固定。C型臂X线机透视满意后，连接适当长度带钢缆的拉力螺钉(Pin)垂直关节面钻入固定骨折。同方向植入第2枚螺钉。于钉远端用克氏针垂直螺钉钻一隧道，用Cable尾端的引针导引钢缆穿过隧道，在髌前“8”字捆扎。初步收紧钢缆，将扭力加压手柄连接于压折器，将2根钢缆反向交叉穿过束缚器并锁紧。对粉碎性髌骨骨折用剩余钢缆加以环扎固定，1枚束缚器将钢缆固定，钢缆钳剪断(图1～3)。

　　图3 患者，男，35岁，外伤致左髌骨骨折，术前X线片为横形骨折，2005年11月行切开复位CablePin内固定术，术中见髌骨下极粉碎骨折，术中固定后于髌骨外侧环扎 图3a 术前X线片 图3b 术后X线片

　　1.4 术后处理和随访

　　术后棉垫及绷带加压包扎，横形骨折可不作外固定，粉碎性骨折支具或石膏外固定，患肢置软枕抬高以减轻患肢肿胀。膝关节微屈10°～20°，以保持钢缆一定张力，利于断端轴向加压。术后常规抗感染、脱水，指导患者行足、踝功能锻炼;2周后拆线，可在床上行不负重膝关节屈伸活动;术后4周扶拐逐步负重，12周、6个月、1年定期X线片随访。

　　2 结 果

　　本组35例患者随访12～18个月,平均13.2个月。无切口感染及深部感染发生。骨折均于8～10周内愈合，无1例出现螺钉脱出、断裂、钢缆断裂、滑移、软组织刺激等并发症而需再手术者。19例患者术后1.5年内要求拆除内固定，其余患者无明显不适没有拆除CablePin系统。参照Bostman髌骨骨折疗效评分标准进行评分[1]：优32例，良3例，优良率为100%。

　　3 讨 论

　　髌骨骨折是常见关节内骨折，约占全身骨折的1.65%，常由于直接暴力或间接暴力所致。髌骨骨折根据骨折移位程度分为无移位型和移位型骨折，根据骨折线的形态分为横断型骨折、上极或下极骨折、粉碎骨折、纵行劈裂骨折和骨软骨骨折[2]。对于合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折、骨折移位>3 mm和/或关节面台阶>2 mm为手术治疗的适应证[3]。

　　目前对于不同类型髌骨骨折采用的治疗方法较多。对有手术适应证的患者一般首选金属张力带，全髌骨严重粉碎性骨折可选择聚髌器或钢丝环扎。但是上述治疗方法伴随的并发症也值得注意：克氏针尾软组织刺激致疼痛，影响膝关节早期功能锻炼;内固定脱出刺破皮肤造成感染;钢丝断裂，滑脱造成复位丢失，内固定失败等各项并发症[4]。有学者报告，有47%的患者因为钢丝结扎而引起症状，有15%的患者因为局部症状而不得不行内固定物取出术[5]。AO空心拉力螺丝钉加钢丝张力带既具备了对骨折端加压的力学特性，同时起到了张力带的作用。Carpenter等[6]通过实验观察到张力带所能提供的稳定性不如使用拉力钉固定或空心钉加张力带固定，但是钢丝在髌骨面前的拧成结刺激软组织，且钢丝与髌骨面贴附性较钢缆差，存在内固定物松动的潜在问题。

　　CablePin的设计结合了AO张力带技术原则与骨科材料的生物力学特点。螺钉被植入骨折断端即获得纵向静力加压，钢缆较钢丝具有更优秀的静力加压固定作用和更强的金属抗疲劳性，与传统的钢丝进行的实验比较显示，同等直径下钢缆抗牵拉强度是钢丝的3～6倍，抗疲劳能力是钢丝的9～48倍[7]。用CablePin系统内固定髌骨骨折，钢缆-束缚器连接部抗牵拉强度超过3 200 N[8]。实验也证实Cablepin系统具有优秀的生物相容性，植入人体无毒性反应，长期存留体内无害，对软组织的刺激更小。

　　髌骨横形骨折为应用CablePin系统的首选，但作者也试用于一些有碎块的粉碎髌骨骨折，同样得到满意的效果。对于粉碎程度不太严重的病例，如骨折块小于4块或涉及关节面的骨块小于4块， “Y”形骨折等，最关键的是冠状面没有骨折。本组16例粉碎性骨折，其中6例术前诊断为横行骨折，术中却发现一端为粉碎性骨折，全部加用环扎固定，术中检查膝关节活动，发现骨折块很稳定，术后功能恢复良好，未发现有内固定物失效和骨折不愈合的病例。然而粉碎程度严重，所需固定骨块较小，无法提供牢靠锚基，螺钉无法植入，则不宜使用此系统应改用聚髌器。

　　CablePin系统固定髌骨骨折具有明显的优点：(1)符合张力带原则，2枚直径4 mm半螺钉拧入骨质后在骨折端产生加压作用，钢缆包绕在骨面形成张力带;(2)钢缆的使用方法灵活，尤其在粉碎骨折时可增加一股环形结扎;(3)钉和缆的连接既防止了钉的退出，也防止了钢缆的滑脱和在髌骨表面的移位，有利于骨折愈合及早期功能锻炼;(4)钉头部不需露出髌骨皮质，对股四头肌肌腱及髌腱不造成压迫，最大限度的减少了对周围软组织的刺激;(5)钢缆是通过扭力加压手柄拉紧，束缚器锁定可靠，两股钢缆不会松驰，使钢缆产生足够的张力，达到坚强的内固定，更好地体现了张力带原理。

　　在使用CablePin系统过程中，除了应了解其生物力学固定原理外，在使用方法和技巧上还有一些注意事项，主要有以下几点：(1)CablePin系统在骨折的固定过程中只是一个固定装置，而不是复位装置，因此只有在将骨折复位并临时固定后才能使用该系统对骨折进行固定;(2)植入螺钉时，拣选适合长度螺钉，太长可能头端出骨质较多而对软组织造成刺激，太短则无法起到良好加压作用;(3)拧入螺钉时要尽量将螺钉的钉尾拧入骨皮质以下，使钢缆能更好地紧贴骨面，从而起到加压和张力带的作用;(4)收紧钢缆的技术非常关键。收紧之前将钢缆尽量拉紧，同时将患膝关节置于过伸位，透视见复位良好，锁定束缚器。因为一旦收紧，在锁定的束缚器作用下2根钢缆完全绞在一起，非常牢固，除非剪断钢缆，否则根本无法分开，作者有1例患者因锁定前没有收紧钢缆，只好将钢缆剪断，利用束缚器桥接钢缆重新收紧固定。

　　由于对骨折固定牢固可靠，合并症少，手术损伤相对小，对于含有横断型或粉碎不严重的髌骨骨折的内固定治疗，CablePin系统是一种较理想的内固定物。

【参考文献】
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　　[7] Cekin T,Tükenmez M,Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fractures of the patella in a calf model[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2006,3:248-251.

　　[8] Reiner Labitzke.赵金中，罗从风，译.钢缆接骨术[M].上海:科学技术出版社，2007，13-85.

作者单位：第二军医大学长海医院骨科 长海路168号， 上海 200433