地震伤所致脊柱骨折的治疗方法选择

【摘要】  ［目的］探讨TLICS评分(thoracolumbar injury classification and severity)在地震伤所致脊柱骨折应用。［方法］汶川地震中解放军总医院汶川抗震救灾医疗队在成都军区总医院和成都空军医院共收治95例脊柱骨折患者，其中男49例，女46例，记录骨折患者一般资料、受伤机制、骨折特点，并根据患者TLICS评分采用不同的治疗方法。［结果］95例脊柱骨折患者共有107个椎体受累，其中76例患者被倒塌房屋砸伤，19例患者跳楼所致坠落伤。85个椎体(79.5％)骨折位于胸腰段(T11～L1)，36例患者TLICS评分大于4分，15例患者评分等于4分，44例患者评分小于4分。40例患者采用切开手术治疗，8例患者采用椎体成形术，47例患者采用保守治疗。［结论］地震所致脊柱骨折可以采用TLICS评分，据此采用不同的治疗方法。

【关键词】  汶川； 地震； 脊柱； 骨折； TLICS评分

Treatment of spinal fracture occurring in the wenchuan earthquake∥MAO Keya，XIAO Songhua，LU Ning，et al.Department of Orthopedics，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

    Abstract：［Objective］To investigate the application of thoracolumbar injury classification and severity thoracolumbar injuty chassification and severityscdre (TLICS) score in spinal fracture caused by earthquake.［Method］Nightfive patients with spinal fractures were treated in Chendu Army General Hospital and Chendu Air Force Hosptial by Wenchuan earthquake medical team from Chinese PLA General Hospital.There were 49 males and 46 females with mean age of 48.6 years.The general patient data,injury mechanism,and injury time were recorded.The different treatments were decided by the TLICS score.［Result］There were 107 vertebral fractures in the 95 patients,out of whom 76 patients were injured by building collapsed,and the other 19 by falling from buildings.TLICS score was more than 4 in 36 patients,4 points in 15 patients,less than 4 points in 44 patients.40 patients were treated with open operation,15 patients with vertebraplasty,and the other patients with conservative treatment.［Conclusion］The earthquake spinal fractures can be treated with different treatments based on the different TLICS scores.

    Key words：Wenchuan;  earthquake;  spine;  fracture;  TLICS

    △基金资助：国家自然科学基金(编号：50772132)，全军“十一五”科研基金(项目编号：2005jd0003)

    作者简介：毛克亚(1970-)，男，河南人，副主任医师，医学博士，研究方向：脊柱外科和生物材料，(电话)010-66938302，(电子信箱)maokeya@sina.com    公元2008年5月12日下午2点58分，四川省汶川地区发生里氏8.0级地震，造成大面积受灾和房屋倒塌，人员伤亡数目巨大，伤情严重［1］。同时由于地震造成山体滑坡、桥梁断裂、道路堵塞，患者伤情复杂、转运困难，特别是地震造成的脊柱骨折与平时骨折存在不同的特点［2，3］。解放军总医院派遣抗震救灾医疗队奔赴灾区，展开医疗救援工作。在成都军区总医院和成都空军医院共收治脊柱骨折患者95例，分析这些患者的受伤机制、抢救时间、骨折评分和治疗方法。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料

    95例患者中男49例，女46例，男女比例为1∶1.07。患者平均48.6岁，其中60岁以上患者30例(31.6％)，40～59岁患者34例(35.8％)，20～39岁患者31例(32.6％)，60岁以上患者女性多见，而50岁以下患者男性多见。其中76例(80％)患者被倒塌房屋砸伤，19例(20％)患者从楼上跳下致伤。表1显示患者受伤到住院时间，由于地震后交通和通讯障碍，大部分病人在伤后2 d才送到医院救治(表1)。表1  脊柱骨折患者受伤到住院时间(h)时间病例数所占比例

    1.2  脊柱骨折分类

    95例脊柱骨折患者进行全面查体，拍摄脊柱正侧位X线片，并进行CT、MRI检查，根据这些影像学资料和脊髓损伤情况，按照TLICS评分标准(thoracolumbar injury classification and severity score）［4］对脊柱骨折进行评分(表2),并根据患者具体情况采用不同的治疗方法。表2  胸腰椎脊柱骨折分类与严重性评分

    2  患者TLICS评分与治疗方法选择

    95例患者共有107个椎体受累，85个椎体(79.5％)骨折位于胸腰段(T11～L1)。详细查体发现在所有患者有神经症状者，仅有9例(8.4％)患者出现神经损伤，其中2例患者完全性脊髓损伤，7例患者不完全性神经损伤。所有患者进行TLICS评分，其中36例大于4分，采用切开手术治疗，其中前路手术10例，后路手术26例；15例患者评分等于4分，其中4例采用后路手术，5例采用椎体成形术，其余6例采用保守治疗；剩余44例患者评分小于4分，其中3例患者采用椎体成形术，其余患者采用保守治疗。

    3  讨  论

    破坏力巨大的地震，造成房屋倒塌、道路毁坏和大量人员伤亡［1,5］。1976年的唐山7.8级大地震共造成24万人死亡，重伤16.4万，这是由于唐山地震发生在人口密集的工业区，并且地震发生在凌晨3点人们沉睡的时候，所以人员伤亡严重，共有3 817例脊髓损伤患者，截止到2003年12月仍有脊髓损伤患者1998例［6,7］。

    由于地震造成的脊柱脊髓损伤的病因主要是砸伤和坠落伤，与平时脊柱外伤存在不同的特点。胸腰段(T11～L1)位于整个脊柱的中段，即胸腰移行段，为胸椎后凸与腰椎生理前凸的交界处，因此容易受伤和骨折。接近90％的脊柱骨折位于胸腰段，其中爆裂骨折占10％～20％，这是由于胸腰段位于上方胸后凸与下方腰前凸的交界区域，胸椎被冠状面的关节突关节和胸廓固定而活动性较小，腰椎关节突呈矢状面且活动度较大，并且交界节段的损伤常常累及脊髓圆锥及马尾神经［8］。Rathore［9］报道2005年巴基斯坦地震导致的脊髓损伤患者，187例患者中男80例，女107例，平均年龄28岁，57.8％患者站立位受伤。本组患者老年患者较多，平均年龄达到48.6岁，容易发生骨质疏松性椎体压缩骨折，导致较多压缩骨折，而严重的爆裂、移位骨折和神经损伤患者较少，这可能与老年人在家、年轻人外出工作和交通毁坏有关。详细查体发现在所有患者中仅有8.4％患者出现神经损伤，这与致伤原因和骨折类型直接相关。

    对脊柱骨折的影像学资料和神经损伤情况采用的分型和评估方法，Lee［9］对此进行全面的回顾，目前仍然存在许多争议，而对于没有神经症状的胸腰椎不稳定骨折的治疗争议更多，Roer［10］回顾1992～2003年间胸腰段无神经症状不稳定骨折，进行手术和非手术治疗比较的文献，4篇前瞻性研究，13篇回顾性研究，但是没有证据说明哪种治疗方法更有效，建议进行更高质量的随机对照研究。为提高脊柱骨折的诊疗规范，脊柱创伤研究小组(spine trauma study group)在美国、加拿大、澳大利亚、德国、墨西哥、法国、瑞士、印度、荷兰的15个创伤中心40位脊柱专家回顾英文和非英文关于胸腰段创伤骨折、分类、治疗方面文献，选择重点文献回顾脊柱骨折证据、方法、接受程度，结合以下方面：(1)胸腰段骨折主要形态学特点；(2)分析损伤严重性；(3)损伤机制和神经学评价；(4)评价者间可靠性和重复性；(5)前瞻性研究的有效性；(6)未来临床研究的适应性。然后该小组根据脊柱骨折损伤形态、后纵韧带复合体完整性和神经损伤情况提出胸腰椎骨折新的分类系统(表2)，即(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)评分［4，11］。

    后纵韧带复合体(posterior ligamentous complex)包括后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带关节囊，控制椎体的过度屈曲、旋转、移位和分离。TLICS评分特别强调后纵韧带复合体对于脊柱稳定的重要性，在X线片、CT和MRI上出现棘突间隙增宽、关节突间隙增宽、小关节错位、半脱位等表现，查体出现棘突间隙增宽即表示后纵韧带复合体损伤。根据TLICS评分决定是否手术，大于4分建议手术治疗，小于4分建议保守治疗，等于4分则根据病人具体情况采用手术或者保守治疗，但是患者的严重程度与评分并不成正比。同时根据患者神经损伤和后纵韧带复合体损伤情况，提出手术治疗方案［4,12］(表3)。Patel［13］、Vaccaro［14］比较TLICS评分的可靠性和实用性，结果显示该分型评分具有更好的可靠性和重复性。本研究采用该TLICS评分系统对地震所造成脊柱骨折进行评分并指导临床治疗，但由于时间和病例有限，尚需进一步观察。

    表3  TLICS评分建议手术方案神经损伤后纵韧带复合体完整破裂未损伤后路手术后路手术神经根损伤后路手术后路手术不完全脊髓或马尾损伤前路手术前后路手术完全脊髓或者马尾损伤后路或前路前后路手术

    平时造成脊柱骨折创伤的能量大，脊髓损伤发生率高，但近年随着伤员转运速度加快和救治水平提高，完全脊髓损伤的比例已经降至30％以下。而本次汶川地震位于龙门山断裂带，造成大量山体滑坡和道路毁损，大部分脊柱骨折患者在受伤第2、3 d才入院治疗，这可能延误重症脊柱骨折和脊髓损伤患者的治疗时机［15］。本研究仅为解放军总医院汶川抗震救灾医疗队收治的部分地震伤脊柱骨折，采用TLICS进行评分和分类治疗，其远期结果尚需进一步观察。

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［15］卢世璧．汶川地震伤员救治的几点经验［J］.中国矫形外科杂志，2008，20：1521-1522．

作者单位：解放军总医院骨科，北京市复兴路28号 100853