伸指肌腱断裂修复治疗的研究进展

【摘要】  手伸指肌腱损伤在手外科中极为常见，目前主要采用传统的8字缝合、十字缝合等，但是术后局部常出现隆起结节而影响外观，加上粘连，使手指活动时受限，影响功能，常需要2次手术治疗，所以伸指肌腱损伤需要一个系统的治疗方案。由此作者发明了一种克服以上缺点的新技术：交指样显微编织缝合加玻璃酸钠术，即采用显微外科无创技术；编织缝合法增强抗拉力，以重建肌腱最高强度的连续性；玻璃酸钠防止粘连，避免2次手术松解；保护下系统的功能康复训练。

【关键词】  伸指肌腱损伤； 缝合技术； 防止粘连； 研究进展

Restorative treatment of rupture of extensor tendon∥JIANG Dawei,JIA Quanzhang.Orthopedic Centre,the 208th Hospital of PLA,Changchun,130062 China

    Abstract：The extensor tendon rupture is a common disease.Traditional management includes "8" suture and cross suture.But second operation is commonly needed for the reason of postoperative Nodules or adhesion.So a new technique is invented by the author:micro-weave suture combined with sodium hyaluronate.The new technique has improved dynamic intensity of the tendon and avoided postoperative adhesion.In this paper,this technique is reviewed.

    Key words：extensor tendon injury;     suture;     adhesion prevent;     study advancement

　　 伸指肌腱无腱鞘，具有腱周组织，位于手背侧的疏松皮下组织中，故伸指肌腱损伤在手外科中极为常见，断裂后均主张Ⅰ期修复，目的是重建最高强度的连续性、防止粘连、避免2次手术松解。目前伸指肌腱损伤断裂的手术治疗主要采用传统的8字缝合、十字缝合等，但伸指肌腱外形扁，术中难以缝合，勉强缝合后难免发生结节样隆起，影响外观和肌腱滑动，并且强度不够、易粘连、需2次手术松解。随着显微外科的迅速发展，我国学者在肌腱的修复方面，尤其是屈指肌腱的修复上做了大量的工作，发明和改进了很多肌腱缝合的方法，但关于伸指肌腱损伤的研究很少。近年来多提倡采用肌腱显微外科缝合方法，目的是尽量减少对肌腱血供的影响，有利于肌腱愈合。肌腱损伤手术后的粘连是手外科的难点，为此国内外学者进行了一系列的研究，本文就伸指肌腱损伤后的治疗进展综述如下：

    1     伸指肌腱损伤后的手术修复方法

    在伸指肌腱损伤修复中，外科的缝合法是十分重要的，通过手术重建达到伸肌腱平衡、稳定的效果。目前常用的外科缝合方法有以下4种［1］:第1种为间断缝合，与肌腱胶原纤维相平行缝合几针，方法较为简单，由于伸指肌腱外形扁平且位于皮下，术中缝合时容易撕脱，勉强缝合后难免发生结节样隆起，影响美观和肌腱滑动。从生物力学方面考虑，肌腱拉伸载荷直接作用于相对的两端。不能为伸肌腱提供足够的强度，承受主动活动。第2种缝合，沿肌腱胶原纤维方向作横向和平行的缝合，其作用肌腱上的拉伸载荷不仅在肌腱末端产生拉伸载荷，同时也产生一些压缩载荷; 术后也难免发生结节样隆起，影响美观和肌腱滑动。第3种Bunnell缝合，相对于胶原纤维方向作横向和斜向缝合，其作用在肌腱上的拉伸载荷在肌腱两端同时产生压缩和拉伸载荷。能为伸肌腱提供足够的强度，承受主动活动。第4种为鱼嘴或末端编织法，缝合与胶原纤维垂直，其肌腱拉伸载荷在两个缝合处产生剪切和压缩载荷，其中压缩载荷更有利缝合后的肌腱的受力平衡，为伸肌腱提供足够的强度，符合生物力学原理。Bunnell、Kessler法修复后立即产生的缝合强度仅是末端纺织法的60%，而间断缝合法提供的缝合强度仅是末端纺织法的25%［1］。权铁刚等［2］通过实验认为临床肌腱外科修复采用末端纺织法为宜，其修复后具有较好的抗拉伸能力，有利于肌腱的重建。许晨光等［3］应用游离肌筋膜移植包埋肌腱缝接处，修复鞘管区以外及鞘管区术中不能切取完整腱鞘的手部伸肌腱损伤20例(22根肌腱)，均获成功,并经临床观察有防止粘连的作用。刘延平［4］采用8字缝合法修复伸指肌腱损伤85例，疗效较好。吴海河等［5］采用端侧对合缝合法治疗伸指肌腱断裂120例共337根肌腱，经临床观察，疗效满意。贾全章等［6］采用交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠防粘连治疗手伸指肌腱断裂、松弛或缺损，经116例临床应用，术后随访2～5年，结果术后功能良好，获满意效果。罗志强等［7］采用卡锁环肌腱缝合法修复伸指肌腱损伤，以改良Kessler法作为参照，证实卡锁环法抗拉力作用显著，适合于伸指肌腱的修复。

    2     伸指肌腱损伤修复后的防粘连技术

    临床上用许多方法来减少肌腱愈合后的粘连：手术中的无创伤性操作，术中的严格止血、术后的合理功能锻炼等，对于防止肌腱修复后的粘连起到了一定作用［8］。肌腱的营养与粘连关系极为密切，肌腱缺血对粘连的形成是一种刺激因素［9］。时志斌等［10］通过研究中药舒筋汤对家兔肌腱损伤术后粘连的防治作用后认为舒筋汤能有效减轻肌腱损伤术后粘连，且不影响愈合。目前国内外学者倍加推崇的材料是高分子生物屏障材料。它一方面通过其屏障作用防止或减轻粘连，另一方面通过药物的药理作用影响肌腱愈合的内源性和外源性机制(主要加速内源性愈合)，达到减轻粘连的目的［11］。目前所用的有：乳酸、透明质酸、5-氟尿嘧啶(5-FU)等，已经广泛应用于临床的是玻璃酸衍生物,如：玻璃酸钠(sodium hyaluronate，SH)，玻璃酸衍生物形成的大分子网状结构可形成一屏障，将细胞排斥在外，使到达伤口部位的细胞明显减少，由此减少了胶原的成熟和纤维组织的生成［12］。近几年，实验研究表明SH有预防肌腱周围粘连、营养和润滑、促进肌腱愈合的作用，也有持不同观点，其分歧在于SH的分子量。Tuncay等［13］、Momose等［14］分别用动物实验证明了应用透明质酸进行鞘内注射或局部置入，不仅对肌腱有营养作用，也具有润滑作用，其防止肌腱粘连的作用是肯定的，但是透明质酸的作用效果与其分子质量、浓度、用量等因素密切相关，分子质量越大，其物理阻隔作用和润滑作用就越强。同时术中应严格缝合腱周膜防止透明质酸钠外漏［15］。漏德宝［16］以鸡爪为动物模型比较不同分子质量透明质酸钠(SHP)防止肌腱粘连的作用，证实分子质量>100万u的SHP具有防止粘连的作用，分子质量为50万u的SHP和生理盐水作用相似，不具有防止粘连的作用。王希等［17］选用分子量在150～250万的SH，总体效果更为显著，且作用持久。其效果可能是HS的高黏弹性、渗透性、生物相容性的理化和流变学特性及生物学活性的特点，产生以下作用：(1)生物屏障作用：增加润滑，减少摩擦力，缓冲应力，降低滑膜的通透性，减轻肌腱的水肿；(2)预防粘连作用：抑制成纤维细胞的生长，减少胶原纤维的合成，预防肌腱的粘连和变性；(3)止痛作用：覆盖和保护痛觉感受器，与疼痛介质相结合，缓解疼痛［18］。王呈等［19］通过动物实验证实了酰肼交联玻璃酸钠膜生物相容性好，在体内存留时间长，能够产生比较理想的防粘连作用。程敏等［20］对39例手外伤共46条伸指肌腱损伤患者采用玻璃酸钠腱周局部注射预防术后粘连，优良率达89.   1%，其疗效显著。朱兴仁［21］将玻璃酸钠用于手外科手术预防术后关节、肌腱、神经粘连，取得满意效果。Klein等［22］认为乳酸盐在肌腱损伤时能刺激肌腱细胞增殖和胶原合成，有利于肌腱早期愈合。Cerovac等［23］术中将5-FU涂于肌腱损伤区与生理盐水组对照，结果前者的肌腱粘连发生率明显小于后者。几丁糖薄膜是一种通透性好、柔软、易溶解和稀释，在体内可缓慢降解的生物膜，并具有独特的选择性抑制成纤维细胞及抑制细菌生长的生物活性，将其作为一种预防肌腱粘连的生物材料具有较好的效果［24］。Df-521(东菱迪芙、巴曲酶)可以促进纤维蛋白溶解酶形成，抑制血液中纤维蛋白凝集在肌腱周围，局部应用被证明有良好的防肌腱粘连的作用［25］。

    保护下的尽早正规、系统的功能康复训练有确切的防肌腱粘连的作用。术后早期功能锻炼可减轻粘连，可能与在压应力作用下血管内皮生长因子表达下降、肉芽组织形成减少、外源性愈合受到抑制有关［26］。早期控制下活动，既要使修复肌腱在适当应力下滑动，又要把肌腱缝合口的应力控制在安全范围内，避免肌腱断裂或间隙形成［27］。贾全章等［28］采用交指样编织缝合法配合玻璃酸钠应用治疗手伸指肌腱损伤，并于术后伤口换药时或者间隔5～7 d被动屈伸活动患指2～4次，可防止肌腱粘连形成。早期活动可机械性阻断肌腱与周围组织的接触，减少外源细胞长入肌腱，而应力作用促进了肌腱本身腱外膜细胞的分化，抑制炎性细胞浸润，促进胶原纤维平行排列于肌腱纵轴，有利于重建肌腱功能。

    综上所述，笔者认为伸指肌腱损伤后的治疗需要一个系统的治疗方案，即：手术采用显微外科无创技术、保护腱周组织和滑膜；编织缝合法增强抗拉力，以重建肌腱最高强度的连续性；玻璃酸钠防止粘连，避免2次手术松解；术后早期保护性的主动和被动活动及中后期功能锻炼。上述的交指样显微编织缝合法不仅能为伸肌腱提供足够的强度，并且其缝合点分散，基本保持腱扁平外形，术后外形良好，不影响活动；玻璃酸钠亦被临床证明能有效的防止肌腱粘连，所以说采用交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠是目前治疗伸指肌腱损伤系统、完整和科学的治疗方法。

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作者单位：1.解放军第208医院全军骨科中心，长春市 130062；2.延边大学医学部，延吉市 133000