膝关节后内侧结构损伤早期修复疗效观察

【摘要】  [目的]探讨膝关节后内侧结构损伤(内侧副韧带MCL，后斜韧带POL)的手术治疗效果。[方法]2002年1月～2007年10月共治疗14例后内侧结构损伤中12例合并ACL断裂， 2例合并PCL断裂。后内侧结构损伤分型：Ⅰ型：8例，后内侧结构于股骨止点撕裂，带小片骨块，0.8～1.0 cm。Ⅱ型：2例，后内侧结构于股骨止点撕裂，无骨块。Ⅲ型：2例，后内侧结构于体部断裂。Ⅳ型2例，后内侧结构于胫骨止点撕裂。后内侧结构损伤修复：8例采用星状钢板螺钉，4例采用GⅡ锚钉(2例固定于股骨内上髁，2例固定于胫骨内侧止点)。关节镜下交叉韧带重建： 8例ACL断裂采用自体半腱肌、股薄肌重建ACL(tranfix)术式，2例ACL断裂采用骨-髌腱-骨术式，2例ACL于胫骨止点撕脱关节镜下复位空心钉固定，2例PCL断裂采用一端带骨块异体跟腱重建PCL。[结果]本组14例中2例随访4个月后失访，平均随访12个月(6～18个月)，交叉韧带损伤重建后评分(Lysholm)74～94分(平均81.2分)，术前50～60分(平均56.7分)。后内侧结构修复后10例膝伸屈范围正常，2例伸直受限5°。外翻应力试验于0°位，9例正常，2例+，1例++。[结论]膝后内侧结构损伤积极外科治疗可以收到较好的手术效果，恢复膝关节内后侧稳定性。

【关键词】  交叉韧带; 膝后内侧结构; 修复; 重建

Early surgical treatment for injury of posteromedial structure of the knee∥LIU Xianmin,LIU Songbo,ZHANG Zhifu,et al.Orthopaedic Department,Shenyang General Hospital of PLA,Shenyang 110016,China

　　Abstract：To discuss the postoperative effect of the posteromedial structure injury (medial collateral ligament,MCL,posterior oblique ligament,POL) of the knee.Fourteen cases of complex posteromedial structure injury were treated from January 2002 to October 2007,twelve of which combined with ACL injury and two combined with PCL injury.Classification of posteromedial structure injury:typeⅠ,8 cases,ruptured from the femur with small bone fragment;type Ⅱ,2 cases,ruptured from the femur without bone fragment;typeⅢ,2 cases,the structure were torn from the body area,and type Ⅳ,2 cases,ruptured from the tibia.The injury were repaired by different techniques according to the classification.Eight cases applied starshaped steel plate,four with GⅡ anchor screws(2 attached to the femur and 2 to the tibia adhesion respectively),and 2 cases with endtoend suture.The ruptured ACL and PCL were reconstructed by arthroscopy.Autologous semitendinosus and gracilis were used for 8 ACL reconstruction and BTB technique for the other two ACL reconstruction.Two ruptured PCL were reconstructed with allograft of Achilles tendon.All cases were followed up for twelve months at average(618 months) except two cases only for four months.The functional score of the knees were improved from 56.7(50-60) preoperatively to 81.2(74-94) postoperatively in average valued by Lysholm system.Ten cases received normal knee flexion and extension range after repair of the posteromedial structure while 2 cases with restricted 5 degree extension.Nine cases received excellent result in lateral stress test while 2 cases with "+" and 1 case with "++" at zero angle.Early repaire for the posteromedial structure injury will deliver excellent knee stability.

　　Key words：cruciate ligament; posteromedial structure of knee; repair; reconstruction

　膝关节后内侧结构损伤是膝关节较严重的损伤之一，直接影响膝内侧直向及旋转不稳定。如同时合并有交叉韧带断裂，早期手术修复重建损伤的十字韧带及后内侧结构，能有效的恢复膝关节的稳定性。膝关节内后侧不稳定常见于膝关节交叉韧带损伤合并内侧副韧带、后斜韧带、半月板、关节囊等多发损伤，治疗过程中注重了交叉韧带，忽略了后内侧结构(内侧副韧带medial collateral ligament,MCL、后斜韧带posterior oblique ligament,POL)损伤的治疗，可导致膝关节发生慢性不稳定。单纯膝关节后内侧结构1、2度损伤，可以通过制动，保守治疗而愈合，如同时合并有前或后交叉韧带断裂，在重建交叉韧带后，对损伤的后内侧结构应行外科治疗。本院于2002年1月-2007年10月共收治后内侧结构损伤14例，合并前交叉韧带断裂12例，2例关节镜下前交叉韧带胫骨止点复位空心螺钉固定。后内侧结构损伤修复采用原位缝合固定，固定材料选用星状钢板螺丝钉或GⅡ锚钉，随访之后获得满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组14例膝后内侧结构损伤中12例合并前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂，2例于胫骨止点带骨块撕脱，2例合并后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)断裂。男13例，女1例，年龄18～44岁，平均22.4岁。左膝4例，右膝10例。损伤原因：3例车祸;6例运动伤(非职业运动员);5例高处坠落(施工)。受伤至手术时间7～15 d，平均10 d。

　　本组膝后内侧结构损伤分4型，Ⅰ型：8例，后内侧结构于股骨止点撕裂，带小片骨块，0.8～1.0 cm。Ⅱ型：2例，后内侧结构于股骨止点撕裂，无骨块。Ⅲ型：2例，后内侧结构于体部断裂。Ⅳ型：2例，后内侧结构于胫骨止点撕裂。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 ACL重建方法 (1)8例采用自体半腱肌、股薄肌编成4股，股骨隧道内用横钉悬吊固定，胫骨隧道内用可吸收挤压螺钉固定肌腱;(2)2例采用自体骨-髌腱-骨移植重建ACL，股骨、胫骨隧道内用可吸收螺钉固定。2例ACL胫骨止点撕脱关节镜下复位空心螺钉固定(图1)。

　　1.2.2 PCL重建方法 2例采用一端带跟骨块异体跟腱移植，骨块部分位于胫骨隧道内，股骨、胫骨隧道内用可吸收挤压螺钉固定。

　　1.2.3 膝后内侧结构修复方法 8例Ⅰ型后内侧结构损伤采用星状钢板螺丝钉将韧带固定于股骨止点(图2)，2例Ⅱ型采用GⅡ锚钉固定(图3)，2例Ⅲ型损伤，采用对端缝合。星状钢板直径1.5 cm，周边有8个齿状突起，可以将损伤韧带挤压嵌入骨质内，固定面积大且牢固。2例Ⅳ型损伤采用于胫骨止点锚钉固定。GⅡ锚钉尾部带爱昔邦缝合线，将锚钉挤入韧带撕脱止点骨质后，将尾部缝线穿过韧带残端缝合打结，一个韧带止点用1枚锚钉即可达到固定效果。

　　图1 GⅡ锚钉固定后内侧结构(胫骨侧)空心螺丝钉固定ACL胫骨止点 图2 星状钢板螺丝钉固定后内侧结构，tranfix Ⅱ重建ACL(典型病例1) 图3 星状钢板螺丝钉固定后内侧结构，Rigid intranfix重建ACL(典型病例2)

　　1.3 术后康复训练

　　术后24 h拔引流条，术后72 h患肢开始康复训练，CPM膝关节屈伸运动在30°内，7 d带可调式支具下床行走，术后2周CPM康复至膝关节屈伸范围90°，4周接近正常，6周去支具锻炼，6个月内不参加剧烈运动。股四头肌等长收缩训练贯穿于整个康复过程。

　　2 结 果

　　本组14例中除2例4个月后失访外，随访时间6～18个月，平均随访12个月，交叉韧带断裂重建后评分(LySholm)74～94分(平均81.2分)，术前50～60分(平均56.7分)。膝后内侧结构修复后10例膝伸屈范围正常，2例伸直受限5°。外翻应力试验于0°位9例正常，2例+，1例++。

　　术后X线片示膝后内侧结构修复的星状钢板螺丝钉位于解剖止点，1例较正常解剖止点稍下移0.5 cm，但膝关节屈伸功能无影响，锚钉固定位置满意。

　　典型病例1：患者，男，39岁，2006年2月1日滑雪扭伤左膝，致前交叉韧带、内后侧结构断裂。2006年2月9日在硬脊联合麻醉下行自体腘绳肌腱移植、前交叉韧带重建术。膝后内侧结构用星状钢板螺丝钉固定。24个月随访，左膝屈伸范围正常，侧方应力阴性。见图4、5。

　　典型病例2：患者，男，44岁，2007年1月26日右膝被木料砸伤，致前交叉韧带及内后侧结构断裂。2007年2月7日在硬脊联合麻醉下行自体腘绳肌腱移植、前交叉韧带重建术(Rigid intrafix)，内后侧结构用锚钉固定术。20个月随访。见图6、7。

　　3 讨 论

　　膝关节后内侧结构损伤，合并单一交叉韧带损伤导致膝前后不稳定，随着时间发展膝关节继发软骨及半月板损伤已被证实[1～6]。当膝后内侧结构损伤，会出现膝内侧直向和旋转不稳定，Slocum[7]试验阳性，说明膝内后侧结构损伤，表现旋转不稳定。20世纪90年代以来对膝后内侧结构损伤研究做了大量工作，有的学者称之为膝关节后内侧角损伤[8、9]。后内侧角的解剖比较复杂，笔者习惯称之为后内侧结构，包括MCL的深、浅两层及关节囊，POL、半膜肌、半月板的后角及支持带、半腱肌和股薄肌。伤后几层结构并不是十分清楚。但新鲜损伤MCL深、浅层、半月板及POL、关节囊是可以辩认的，手术中并能确实修复，且固定方法可靠，一定要将撕脱韧带重新附丽于骨面上，以恢复生理条件下的韧带止点，同时紧缩缝合关节囊。

　　对于膝后内侧结构Ⅰ、Ⅱ型损伤，手术中将撕裂的韧带重新固定于股骨内上髁处，效果确实。在术中见到MCL、POL两结构在股骨内上髁上两点相距0.8～1.0 cm，两止点中间有纤维结缔组织将其连接一体，POL、MCL两韧带间由纤维组织相连续，内侧半月板体部及关节囊与POL相附着，撕裂后半月板与关节囊、POL分离，使半月板体部成游离状态。关节镜下可以清楚辩认半月板及关节囊损伤情况，可于原止点固定MCL、POL，只要固定确实，其愈合后功能恢复良好。采用带有8个突齿的星状钢板螺丝钉，在股骨髁止点处形成粗糙面，然后用星状钢板将此结构固定，螺丝钉将钢板固定使钢板齿状突起嵌入骨质内，更为牢固，以利韧带-骨愈合。MCL、POL被认为是稳定膝关节的静力性结构，单纯MCLⅠ、Ⅱ度损伤可以采取保守治疗，但当一组交叉韧带断裂并伴有POL损伤时，首先关节镜检查明确关节内的损伤，清理血肿，检查关节软骨，可见到半月板及后内侧关节囊撕裂情况，关节镜下观察半月板损伤的类型并予以处理，术中可见半月板与滑膜缘分离，使半月板不稳定。在交叉韧带重建后，一定修复MCL、POL，并应将半月板用横褥式方法与关节囊及后斜韧带缝合，稳定半月板。

　　关于POL的生理功能，文献报告在膝关节静力稳定上起作用，并与MCL协同维持膝内后侧直向稳定，有研究表明POL在膝关节伸直位有抵抗外力作用，在屈膝60°时POL是松弛的，但在半膜肌3个臂的收缩作用下POL变得紧张可产生动力性稳定。因此手术中修复MCL同时修复POL才能完全恢复膝关节后内侧的静力稳定。Hughston、Eilers认为POL是控制膝关节前内侧旋转不稳定的主要结构。POL损伤往往易被忽视，伤后体检如果伸直位侧方应力试验+++，说明MCL断裂同时合并关节囊、半月板、POL损伤，交叉韧带断裂。交叉韧带重建后单纯修复MCL将遗留后内侧不稳定，手术中一定要将POL和关节囊、半月板一并修复，术中交叉韧带重建后，即使伸直位侧方应力试验较术前明显改善，此时仍应探查，并行后内侧结构修复。术中行MCL、关节囊及POL修复，足可以满足膝内后侧的稳定性。

　　在Ⅲ型损伤中，对端缝合时由于组织挛缩、水肿，较脆，本组1例术后10个月随访0°外翻应力“++”，Slocum试验阳性，分析原因可能缝合强度不够，组织反应脆弱，在早期功能锻炼后出现内侧稳定性失效。另外2例随访10个月，0°时外翻应力“+”，手术时后内侧结构Ⅱ型损伤，采用2枚GⅡ锚钉固定，因股骨侧无骨片，锚钉固定后靠缝线固定韧带。分析原因，有缝合处豁开可能，导致部分失效，但Slocum试验阴性。上述病例如延长固定和功能锻炼时间，可能有足够的韧带愈合时间，避免修复韧带失效。2例伸直受限5°，可能与关节囊缝合过紧有关。

　　膝后内侧结构修复后其止点下移，对膝关节稳定性无影响。本组1例采用星状钢板螺丝钉固定，术后X线片见星状钢板螺丝钉较正常止点下移0.5 cm，但随访中膝内后侧稳定性无影响，而且膝关节屈伸活动范围正常。

　　膝关节后内侧结构是控制膝关节外翻及胫骨外旋的重要组织，一旦遭到强大暴力作用后，MCL、POL、关节囊等破裂，失去了膝后内侧稳定，从理论上讲交叉韧带在某种程度上也有控制膝关节内外旋稳定作用，但就其生理功能而言，并非起主要作用。当膝后内侧结构完好时，即使存在前交叉韧带损伤，侧方应力试验也可能阴性，但若后内侧结构功能丧失，前交叉韧带即使完好也不能代偿其功能。本组病例，麻醉前0度位侧方应力试验均为+++，这也证明了只有在膝后内侧结构未受损伤的前提下，交叉韧带才能发挥维持膝关节后内侧稳定的作用。当MCL、POL损伤时，如果ACL或PCL保持完整，在膝关节0度位时侧方应力试验仅表现++，同时合并一组交叉韧带断裂时，在膝关节0度位时侧方应力则表现为+++。由此可见，膝关节周围任何一组韧带与其他韧带在膝关节稳定中均有协同作用。在保证膝关节的稳定性中，并非一组韧带单一的作用。这一点对修复重建膝关节两组以上韧带断裂时显得尤为重要。

　　膝后内侧结构损伤合并交叉韧带断裂，修复重建的先后顺序是先关节镜下重建交叉韧带，此时尽可能不取同侧的半腱肌和股薄肌，因为此两肌是膝后内侧结构的组成部分，牺牲两条肌腱，会影响膝后内侧结构的完整性。可以用对侧或异体肌腱或取同侧B-T-B。本组中除2例采用同侧B-T-B外，8例采用对侧半腱肌、股薄肌重建ACL，2例应用异体跟腱重建PCL。交叉韧带股骨、胫骨端固定完毕后再处理后内侧结构。2例关节镜下证实ACL于胫骨止点撕脱骨折，骨折块不小于1.0 cm2,可用带垫片空心螺丝钉关节镜监视下复位固定。ACL胫骨止点螺丝钉固定时，螺丝钉一定要透过胫骨骨皮质，才能起到固定作用。修复半月板时用褥式缝合方法把半月板缝合于关节囊及后斜韧带(原附着处)。

　　后内侧结构损伤修复中，星状钢板螺钉与小GⅡ锚钉固定后内侧结构，作者体会星状钢板螺钉效果更好。原因是星状钢板发挥固定作用是面固定，面积大，有嵌压作用。GⅡ锚钉固定是点固定，撕裂的韧带与胫骨接触无嵌压作用。

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作者单位：1.沈阳军区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016;2.大连医科大学