骨科围手术期致死性肺栓塞的特点

【摘要】  [目的]探索骨科围手术期致死性肺栓塞特点，为骨科肺栓塞诊治提供临床依据。[方法]2000～2006年诊治致死性肺栓塞患者15例，回顾诊治过程，分析骨科肺栓塞高危因素、致病原因、发生时间、发病规律、诊治流程、治疗结果等，总结骨科围手术期致死性肺栓塞的特点。[结果]骨科围手术期肺栓塞特点：(1)髋周、脊柱脊髓等部位的骨折手术易诱发近端深静脉血栓形成;(2)骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率高;(3)骨科围手术期肺栓塞发病急、症状重，易猝死;(4)床边ECG、D-二聚体及心脏超声是致死性肺栓塞简单实用的诊断依据;(5)及时溶栓抗凝治疗对于预后至关重要。[结论]骨科围手术期致死性肺栓塞发病隐匿，病情危重，及时气管插管，简化诊断步骤，缩短治疗时间，是降低骨科围手术期肺栓塞致残、致死率的有效策略。

【关键词】  骨科手术; 肺栓塞; 诊治

Characteristics of fatal pulmonary embolism due to peri-operative orthopedic surgery∥ZHANG Jianzheng,SUN Tiansheng,LIU Zhi,et al.Department of Orthopedic Surgery,Beijing Army General Hospital,Beijing 100700,China

　　Abstract：To investigate the characteristics of fatal pulmonary embolism (PE) due to peri-operative orthopedic surgery and provide clinical recommendations for surgeons.Form September 2000 to September 2006,15 cases of fatal PE were treated.All cases were retrospectively analyzed,assessed and compared regard to specific risk factors,diagnostic process,treatment results and preventive measures.Orthopedic surgery may lead to proximal deep vein thrombosis (DVT),especially in patients with spinal cord injury,lower extremity or pelvic fracture.Fatal PE is surprisingly common and is not necessarily heralded by dramatic symptoms or signs associated with DVT,but can lead to substantial morbidity and mortality.So the preventive，diagnostic and therapeutic strategy of PE of orthopedic surgery is different form chronic PE.The morbidity of fatal PE duo to perioperative orthopedic surgery is insidious but serious.Thrombolytic treatment can improve the survival rate for patients with acute pulmonary embolism.

　　Key words：orthopedic surgery; pulmonary embolism; strategy

　　 随着临床医生对深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)认识水平的提高、诊断技术的进展，以及社会的老龄化，PE的发生率逐年增多[1～3]。骨科PE是围手术期灾难性并发症之一，回顾2000年9月-2006年9月收治PE病例15例，总结骨科围手术期PE的特点，报告诊治过程的一些新体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本科6年间共收治病例11 586例，发生致死性肺栓塞 15例，男12例，女3例，年龄34～78岁，平均63.6岁。基础疾病：Ⅱ型糖尿病7例;高血压6例;冠心病10例。3例术前下肢肿胀、疼痛，超声确诊单侧腓肠肌静脉丛DVT，下腔静脉和髂、股静脉血流通畅，余病例由于没有下肢肿胀，未常规超声检查。

　　原发疾病：髋部骨折2例，髋、膝骨性关节炎各1例，C7、T12爆裂骨折完全性脊髓损伤各1例、L3爆裂骨折1例，股骨干、骨盆等多发骨折2例，股骨、胫骨干骨折各1例，腰椎管狭窄症1例，跟腱断裂1例，肿瘤脊柱、肋骨转移2例。

　　1.2 可能的诱因

　　骨科15例中，有记录体位变化引起栓子脱落者共7例：1例双膝骨性关节炎，待行全膝置换术，术前排便时突发PE。1例甲状腺癌脊柱转移，有慢性PE病史，低分子肝素抗凝，入院后12 h，下床时突发呼吸困难，1 h后死亡。术中1例右胫骨平台骨折，调整血糖6 d于麻醉下抬高患肢驱血、上止血带1 min突发PE。术后3例，1例股骨干骨折带锁髓内针固定术后9 d下地时突发PE，1例全髋置换术后10 d翻身时突发PE。1例C7骨折行前路减压植骨融合术后12 d，翻身臀部肌肉注射时突发PE。

　　1.3 临床表现

　　数分钟内突发胸痛、大汗淋漓、烦噪、呼吸困难、昏厥、休克者15例，呕吐、恶心、咯血2例，发热2例。体征：发绀、意识消失15例，呼吸≥35次/分者7例，8例≥25次/分，心率≥100次/分者12例，收缩压<90 mmHg者12例。

　　1.4 辅助检查

　　ECG：SⅠQⅢTⅢ 6例，V1、V2T波倒置9例，电轴右偏11例，右束支传导阻滞5例;胸片：肺动脉段、右室突出8例，下肺浸润性阴影4例，局限性透亮影2例，胸腔积液2例。血气分析：PaO2 ≤60 mmHg和/或PaCO2 ≤35 mmHg者13例，2例正常。D-二聚体(ELISA法)：共7例，术前平均1 239 ug/L(250～2 000 ug/L)，栓塞后平均为2 371 ug/L(500～4 000ug/L)。超声心动图：右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等13例，2例床旁经胸超声检出右心及肺动脉内血栓。5例分别于栓塞后5～10 d行肺动脉CTA均有双肺动脉主干远侧不规则充盈缺损，叶段肺动脉圆形或不规则充盈缺损。

　　2 治疗方法

　　2.1 呼吸、循环支持

　　尽快进行气管插管和有效胸外按压，低血压或休克者，静脉滴入多巴胺、多巴酚丁胺等，维持收缩压≥90 mmHg。本组中5例在10 min、3例在20 min、4例在30 min气管插管，3例未插管。

　　2.2 抗凝

　　12例皮下注射低分子肝素40 mg，5例在7～10 d临床情况平稳，改用口服华法林30 mg，此后依据国际标准化比率调整剂量。

　　2.3 溶栓

　　8例在2 h内溶栓治疗，其中5例使用尿激酶，50万u静脉注射，100万u维持12 h;3例使用组织纤溶酶原激活物(tPA)100 mg，持续静脉滴注，余7例未溶栓。

　　3 结 果

　　5例抢救成功，其中术中1例在手术室、术后2例在ICU，及时插管辅助呼吸，胸外按压，药物复苏等。复苏成功后经抗凝溶栓，2～7 d病情趋于稳定。总结经验后，另2例术后在病房，由骨科医生20 min内及时插管，建立人工气道，复苏成功后转ICU溶栓。5例均注射低分子肝素7～10 d，继而华法林抗凝后出院。5例抢救成功者床边超声示：4例髂静脉和下腔静脉DVT，1例腓肠肌静脉丛DVT，病情稳定后肺动脉CTA均为双侧多发肺动脉栓塞(图1、2)，平均随访2年，均恢复术前生活工作，期间未再发DVT、PE，4例下肢活动后肿胀。10例抢救无效死亡，6例于2 h内由于心律失常而猝死，1例尸检示：股静脉内DVT延伸至下腔静脉，右心室和肺动脉取出血栓(图3)以及肺梗死(图4);4例抢救后呼吸机辅助呼吸，2例于1周内，2例分别于2周、1个月无自主呼吸而放弃。

　　图1 CTPA示：右肺上叶肺动脉充盈缺损 图2 CTPA三维重建示：右肺上叶肺动脉栓塞 图3 右心室和肺动脉内血栓 图4 左下肺叶梗死

　　4 讨 论

　　4.1 髋周、脊柱脊髓等部位的骨折手术易并发PE

　　有关髋、膝关节置换术后PE的报道较多，但随着高能量损伤的增加，创伤骨折后PE的报道逐年增多[4]。由于创伤骨折、卧床制动、被动体位等，下肢静脉窦血流处于滞缓、高凝状态，更为重要的是髋周或脊柱手术损伤局部血管壁，使股静脉、髂静脉及下腔静脉等容易形成血栓。本组15例中7例(46%)为髋周疾患，6例(40%)为脊柱脊髓患者。Karavidas等[3]报道45%～60%股骨颈骨折、50%～75%髋部骨折、50%～100%脊髓损伤并发DVT，而肺栓塞的栓子约90%来源于下肢或盆腔深静脉[5～7]。因此脊柱脊髓、骨盆、髋部及下肢骨折易并发PE，是创伤骨科患者主要的并发症之一。

　　4.2 骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率高

　　本组中仅3例术前由于下肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛等，超声示患侧腓肠肌静脉丛DVT。而5例抢救成功者，4例检测到髂静脉和下腔静脉DVT，1例腓肠肌静脉丛DVT。1例尸检股静脉内DVT延伸至下腔静脉。因此骨科围手术期DVT没有想象中那么低。本科6年内收治病例中，致死性PE 发生率为0.13%，死亡率为67%，而Kyrle等[8]报告外科术后肺栓塞发生率为0.1%～1%，死亡率为15%～25%。骨科围手术期肺栓塞死亡率明显高于报道，可能的原因是骨科围手术期患者DVT多为近端DVT，没有临床症状或在出现症状之前，体位的变化栓子脱落，栓塞肺动脉。因此骨科DVT、PE症状隐匿、误诊率高而危害极大。

　　4.3 骨科围手术期PE发病急、症状重，易猝死

　　本组病例均于数分钟内突发血流动力学不稳定，8例20 min内循环呼吸支持病例，5例抢救成功。4例30 min内插管，2例由于无自主呼吸放弃治疗，2例2 h内死亡。3例没有气管插管全部在2 h内死亡。因此气管插管、恢复通气和增加外周器官的供血，提高复苏效果，为诊断和治疗提供时间保障。

　　4.4 早期诊断、及时溶栓是治疗的关键

　　肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但骨科PE病例不同于慢性PE，发病突然，多于1～3 h猝死，加之搬动可能增加栓子脱落，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。结合5例成功救治病例，床边ECG、D-二聚体及超声，可在数十分钟内完成，是早期、安全、经济实用的诊断工具[9～11]。ECG排除心肌梗死，D-二聚体具有较好的阴性预测价值，本组7例患者栓塞前后D-二聚体分析虽然没有统计学差异(P=0.11),但均有不同程度的增加，是筛选PE的检测方法。床旁超声可直接检出右心及肺动脉内血栓或右心负荷过重、肺动脉高压等间接征象。5例稳定后肺动脉CTA均有双肺多发栓塞，符合临床诊断。

　　文献报道[12]致死性PE由于合并血流动力学不稳定，未经及时治疗，死亡率高达25%～30%，正确及时的治疗，病死率可降至2%～8%。由于骨科围手术期PE血流动力学不稳定，溶栓是重要而有效的措施。本组7例没有溶栓患者全部死亡，8例及时果断的溶栓，5例成活。虽然溶栓增加出血等并发症，但溶栓所带来的益处远大于随之伴发较低的潜在出血危险，而且出血可防可治。

　　PE是一种发病率、致残率及致死率极高的骨科围手术期并发症，也是学术界关注的焦点。一项实用、连贯、普及、简单的临床诊断、治疗策略可以更好地简化诊断步骤，缩短临床治疗时间，最终提高诊断效率、达到及时正确治疗的目的。

【参考文献】
  　　[1] Kassim RA,Saleh KJ,Badra M,et al.Thromboembolic complications after total hip arthroplasty[J].J South Orthop Assoc,2003,12:103-105.

　　[2] Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126:338-400.

　　[3] 郝东升，尹芸生，王 东，等.骨科围手术期急性致死性肺栓塞的诊断和治疗[J].中国矫形外科杂志,2007,3：183-186.

　　[4] Hartmann IJ,Hagan PJ,Mclissant CF,et al.Diagnosing acute pulmonary embolism[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,162:2232-2237.

　　[5] Schuerer DJ,Whinney RR,Freeman BD,et al.Evaluation of the applicability,efficacy,and safety of a thromboembolic event prophylaxis guideline designed for quality improvement of the traumatically injured patient[J].J Trauma,2005，58:731-739.

　　[6] Maynard MJ,Sculco TP,Ghelman B.Progression and regression of deep vein thrombosis after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1991,273:125-130.

　　[7] Hirsh J,Lee AY.How we diagnose and treat deep vein thrombosis[J].Blood,2002,99:3102-3110.

　　[8] Kyrle PA,Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet,2005,365:1163-1174.

　　[9] Wood MK，Spin,SG.Pulmonary embolism:clinical features and management[J].Hosp Med,2000,6:46-50.

　　[10]Geerts WH,Heit JA,Clagett GP,et al.Prevention of venous thromboembolism[J].Chest,2001,119:132-175.

　　[11]McLeod RS,Geerts WH,Sniderman KW,et al.Canadian colorectal surgery DVT prophylaxis trial investigators.Subcutaneous heparin versus lowmolecularweight heparin as thromboprophylaxis in patients undergoing colorectal surgery:results of the Canadian colorectal DVT prophylaxis trial:a randomized,doubleblind trial[J].Ann Surg,2001,3:438-444.

　　[12]Westrich GH,Haas SB,Mosca P.Metaanalysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg (Br),2000,82:795-800.

作者单位：(北京军区总医院骨科，北京 100700)