半髋关节置换与PFN内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

【摘要】  [目的]分析比较PFN内固定与半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效，探讨治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的合理治疗方法。[方法]回顾性分析2005年4月-2007年4月间接受PFN内固定或半髋关节置换治疗且具有完整资料的82例高龄股骨粗隆间骨折。其中PFN内固定组46例，半髋关节置换组36例;均合并有多系统内科疾病。按改良EvensJensen分型，均为不稳定骨折。比较2种治疗方法在切口长度，手术时间、术中出血量，手术输血量、术后卧床时间，内科并发症、内植物并发症、术后1年关节功能状况等方面的指标。[结果]PFN内固定组和半髋关节置换组的平均随访时间分别为16、18个月。PFN内固定治疗组与半髋关节置换组相比较，手术时间、术后卧床时间均较长，手术出血量、输血量较少，切口长度较小(P<0.05)，但内科并发症、内植物并发症、髋关节功能恢复等差异不明显(P>0.05)。[结论]半髋关节置换术和PFN内固定术均是治疗高龄患者粗隆间不稳定骨折的有效方法。

【关键词】  半髋关节置换术; PFN内固定; 股骨粗隆间骨折; 高龄患者; 不稳定型骨折

Comparison of hemiarthroplasty and PFN fixation for the treatment of unstable intertrochanteric hip fractures in senile patients∥YE Dongping，LI Fengsheng，LIANG Weiguo,et al.The Forth Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou,Guangdong 510220,China

　　Abstract：To discuss a reasonable treatment for unstable intertrochanteric hip fractures in senile patients by comparing the effects of PFN fixation and hemiarthroplasty.Totally 82 intertrochanteric hip fractures in senile patients with complete clinical data were retrospectively analyzed,who were treated with hemiarthroplasty or PFN fixation from April 2005 to April 2007.Fortysix were treated with hemiarthroplasty,36 were treated with PFN fixation.All of them had multiple medical comorbidities.According to modified EvensJensen classification,all of them belonged to unstable fracture.Comparison was made between the two treated groups in terms of the length of incision,operative time,the blood lost,blood transfusion during or after surgery,time for bed rest postoperatively,postoperative complications and St.Michael hip score one year after surgery.The average duration of followup for PFN fixation and hemiarthroplasty were 16 and 18 months respectively.Compared with the group of hemiarthroplasty,the group of PFN fixation experienced longer operation time,longer time for bed rest postoperatively,less blood lost,less blood transfusion during or after surgery,shorter incision length,and the differences between two groups had statistical significance (P<0.05).Whereas the differences in the postoperative internal medicine complications and the postoperative implant complications,St.Michael hip score one year after surgery between two groups had of no statistical significance(P>0.05).Both of the two methods are reasonable treatment for unstable intertrochanteric hip fractures in senile patients.

　　Key words：hemiarthroplasty; PFN fixation; intertrochanteric hip fracture; senile patient; unstable fracture

　股骨粗隆间骨折是老年髋部最常见的骨折，目前一般主张手术治疗。股骨近端髓内钉(PFN)用于治疗股骨转子间骨折，已逐渐被人们所接受并广泛应用。但就是否选用人工关节置换仍存在争议[1]。本文通过回顾性分析本院2005年4月-2007年4月间治疗的高龄股骨粗隆骨折82例(半髋组36例，PFN内固定组46例)，比较2种方法的疗效，探讨治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的合理治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年4月-2007年4月，应用半髋关节置换高龄股骨粗隆间骨折36例，其中男13例，女23例。年龄77～97岁，平均83.7岁。

　　选取同期行PFN内固定治疗的年龄相当且有完整资料的高龄股骨粗隆间骨折病例作比较分析，共46例，其中男16例，女32例。年龄70～91岁，平均78岁。

　　两组受伤原因均为行走时摔倒致伤。按改良EvensJensen[2]分型，两组均为不稳定性骨折。半髋置换组：Ⅲa型21例，Ⅲb型13例，Ⅳ型2例;PFN内固定组：Ⅲa型28例，Ⅲb型16例，Ⅳ型2例。两组骨折类型无统计学意义(x2检验，P>0.05)。同时2组患者均合并多系统的内科疾病，根据美国麻醉师协会病情评估分级标准，对患者术前的健康状况进行评估[3](表1)，两组患者的健康状况无显著性差异(x2检验，P>0.05)。患者伤前的关节功能状况用k.c chan助行指数[4]作粗略评估，两组患者伤前的关节功能状况没有显著性差异(x2检验，P>0.05)。表1 术前健康状况评估

　　1.2 内植物选择

　　半髋关节置换术选用国产或者进口的加长柄型双极人工半髋关节，全部为骨水泥型假体，假体柄长度160 mm。PFN内固定术采用进口髓内钉系统。

　　1.3 术前准备

　　入院后，均行患肢持续皮牵引，并完善相关术前检查，积极控制内科疾病，综合评估身体状况，尽早手术。

　　1.4 手术方法

　　一般入院后3 d手术。

　　PFN组：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，使用骨科牵引床及C型臂X线机透视下闭合复位满意后，取股骨大粗隆上5 cm侧方直切口，于梨状窝处，大粗隆顶端偏内侧开孔，用T型把手向外侧成角6°～7°插入骨髓腔，进导针。扩髓后安放主钉，插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线下1/3的股骨颈纵轴线上为标准，C型臂X线机监视下钻入股骨颈螺钉及髋螺钉导针。确保导针于正位像位于股骨颈内下1/3处，长度为头下0.5 cm，侧位像位于股骨头颈中部。先钻孔拧入近侧防旋螺钉，再拧入远侧加压螺钉，最后拧入远端2枚交锁钉。上钉尾螺栓后冲洗切口逐层缝合。

　　半髋置换组：患者取仰卧体位，采用经典的髋关节外侧切口，于阔筋膜张肌与臀中肌间隙，沿股骨大粗隆前缘分离显露骨折部位及关节囊，尽量保留臀中肌止点。行股骨颈截骨，取出股骨头，保留大小转子骨折块及附着的筋膜。将小转子骨折块复位，用钢丝捆绑固定，但暂不将钢丝完全收紧。选用较小的髓腔锉扩髓，小心避免损伤股骨近段骨皮质。根据术中测量股骨头直径及扩髓最终使用的髓腔锉之大小选择合适的加长柄假体。采用标准第3代骨水泥技术安装假体柄，安装时要注意保持假体柄正确的前倾角和位置高度：以股骨小转子位置作参照确定前倾角，假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。将关节复位时要注意避免扭转暴力，以防股骨近段骨折。将臀中肌止点缝回到大转子上，合并有大转子骨折时，需将附有臀中肌的大转子骨折块复位并用钢丝固定。

　　1.5 术后处理

　　密切监测生命体征，术后予抗炎，改善循环治疗。常规应用抗血小板聚集药物。同时治疗合并的内科疾病。半髋组在术后第1 d即开始CPM机髋关节功能锻炼，7 d后在身体条件允许的情况下练习下地负重行走;考虑到高龄患者普遍存在严重的骨质疏松，PFN组鼓励患者进行床上肌肉力量的训练，2周后进行可耐受的非负重活动，X线片示骨折线模糊时行患肢负重活动。

　　1.6 资料处理

　　应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用x2检验或t检验对2个治疗组的骨折类型比，术前健康状况，伤前关节功能状况，切口长度，手术时间，术中出血，术后输血，术后卧床时间，内科并发症，内植物并发症，术后一年关节功能状况进行比较。P<0.05认为差异具有显著性意义。

　　2 结 果

　　2.1 半髋关节置换组随访时间为8～30个月，平均18个月。PFN内固定组的随访时间为6～30个月，平均16个月。全部获得随访(表2、3)。　表2 手术创伤项目PFN组半髋关节置换组t值P值切口长度　表3 术后并发症(例) 项目PFN组半髋关节置换

　　PFN内固定组有4例肺部感染，4例褥疮，3例原有内科疾病加重，2例泌尿道感染，1例急性胆囊炎发作，1例急性精神障碍。半髋关节置换组有3例肺部感染并急性左心衰竭，3例单纯肺部感染，3例泌尿道感染，1例阴囊水肿，1例血压不稳，1例褥疮，1例肠麻痹。PFN内固定组有1例髋内翻，1例肢体短缩，1例拉力螺钉松动切出。无内固定断裂、股骨干骨折等。半髋关节置换组有1例大腿前疼痛，1例人工股骨头脱位再次手术。

　　2.2 术后1年关节功能恢复情况

　　术后1年关节功能按St.Michael评分[5]：半髋关节置换组18～25分，平均23分，PFN内固定组16～24分，平均21.7分，2组分数无显著性差别(t检验，P>0.05)(表4)。表4 St.Michael髋关节评分*分数A疼痛B活动能力C关节活动度

　　3 讨 论

　　股骨粗隆间不稳定型骨折在老年人中最为常见，约占髋部骨折的31%～51%[5]，高龄患者多伴有心脑血管系统或呼吸系统疾病，骨折后长期卧床具有致命的威胁。治疗上应尽量缩短卧床时间，争取早期下床活动。Zuckerman[6]的研究表明，术前延迟手术超过3 d，病人的死亡率将会增加1倍。因此，目前的观点是，只要能耐受手术，宜尽早手术治疗。手术方式应根据病人的年龄、身体状况和骨折类型等因素综合考虑。其治疗目的：降低死亡率，减少髋内翻的发生率，早期下地锻炼，提高老年人生活的自信心，减轻家庭陪护的负担[7]。近年来普遍应用的内固定器材包括以DHS、DCS为代表的髓外固定以及以Gamma钉、PFN为代表的髓内固定两大类。一般认为：对于稳定型粗隆间骨折，EvensJensen分型为Ⅰ、Ⅱ型的患者，均可采取髓外固定。而对于不稳定型骨折Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型，则采取髓内钉固定较好。但对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折的患者，有人认为由于骨质疏松严重，骨质对内固定的把持力不足，往往不能达到坚强内固定的目的，使患者术后易并发螺钉退出或螺钉切割股骨头导致髋内翻畸形，使手术失败。同时，内固定不能满足早期下地负重活动的要求，也不利于预防卧床并发症的发生[8]。

　　1974年Tronzo[9]首次报道使用MatchettBrown假体置换治疗此类骨折获得成功以后，运用假体置换的方式来治疗急性的股骨粗隆间骨折才逐渐引起人们的关注。而在此之前关节置换很少应用于急性股骨粗隆骨折的治疗，除非是继发的股骨头坏死或骨不连发生。Chan[10]于1999年采用随机的方式分别对股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术及传统的内固定治疗，并进行综合比较，认为两者在各方面均近似相同，因此认为人工股骨头置换术是传统内固定术良好的替代。姚建锋等[7]使用带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折也取得了成功，但认为该术式有一定的局限性和弊端，建议<75岁的患者及骨折较为稳定的患者应慎用。黄河等[11]使用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折，认为对于高龄不稳定的粗隆间骨折患者，手术固然是希望能获得与术前相同的功能活动，但其首要目的还是能提供给病人更多早期活动的条件，因此人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折内固定术较为合理的替代术式。尹庆伟等[12]使用加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折，术后髋关节优良率为84.7%，认为加长柄人工双极股骨头置换是治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的一种有效方法，但须严格掌握手术适应证和术中操作技巧。叶伟雄等[13]认为骨水泥型半髋关节置换具有允许术后早期完全负重活动、并发症发生率低和功能恢复满意等优点，是治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的较合理的手术方法。

　　然而PFN作为一种髓内固定系统，有以下优点：(1)符合生理负重立线，可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷，股骨距区的压应力减少至几乎为零;(2)力臂内移，明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折的愈合，从理论上减少了螺钉从股骨头切出的可能性;(3)主钉，股骨颈螺钉直径较小，既能维持有效的固定又减少了局部血液循环破坏;(4)采用2枚钉体较细的股骨颈螺钉，钻孔时骨热坏死轻，偏心性入钉减少了钻孔扩孔时引起的股骨颈异常旋转，股骨头坏死的可能性降低;(5)属于半封闭手术，创伤小，出血量小，不破坏骨膜及血管，利于骨折断端骨生长，符合BO原则;(6)粗隆部粉碎性骨折，有较多小骨块即使进针部位骨质粉碎也可用PFN内固定;(7)对于股骨粗隆内后侧缺乏支撑的不稳定粗隆间骨折，即使股骨小粗隆附近有骨缺损或较大的移位，也无需切开复位和植骨。

　　本文通过对两组的切口长度、术中出血量、输血量进行比较，结果显示差异有明显统计学意义，说明PFN手术创伤比半髋关节置换术小。在2组伤前的关节功能状况相当的前提下，术后1年关节功能恢复，内科并发症，内植物并发症无明显统计学意义。说明2种方法均有效减少内植物相关并发症的发生率，有利于术后关节功能恢复，减少内科并发症。

　　但对于高龄骨质疏松患者，髋部周围肌群力量降低，对术后人工关节的稳定性有影响，且因患者高龄，后期假体翻修的危险性及困难度大大增加。人工髋关节假体柄的稳定性依靠股骨矩的乘托和假体柄与骨髓腔的紧密压配。不稳定型粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，且合并有小转子骨折，因此股骨矩的乘托力弱。术后存在假体松动下沉等风险，翻修困难，远期并发症尚未有科学的统计。因此作者认为高龄股骨粗隆间不稳定骨折患者，行人工股骨头置换时，应选用长柄假体，方可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和介面长度，有效分散应力，减少假体柄松动下沉的发生率。

　　综上所述，两种方法均是治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的有效方法。

【参考文献】
  　　[1] George J.Daniel hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:899-9041.

　　[2] Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg,1949,31:90-203.

　　[3] 吴在德，主编.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000，75-155.

　　[4] Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop,2000,371:206-215.

　　[5] Gorge H,TAndrew I,Daniel JB.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:643-647.

　　[6] Zuckerman JD,Skovron ML,Koval,et al.Postoperative complications and mortality associated delay in older patients who have frature of the hip[J].J Bone Joint Surg(AM),1995,77:1551-1556.

　　[7] 姚建锋，马建兵，靳卫章，等.带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，6：943-944.

　　[8] 朱通伯，戴尅戎，主编.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1999，331.

　　[9] Tronzo RG.The use of an endoprosthesis for severely comminuted trochanteric fractures[J].Orthop Clin North(Am),1974,5:679-681.

　　[10]Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop,2000,371:206-2151.

　　[11]黄 河，王黎明，桂鉴超，等.人工股骨头置换及动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国矫形外科杂志，2007，12：894-897.

　　[12]尹庆伟，江 毅，肖联平，等.加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国修复重建外科杂志，2008，6：692-695.

　　[13]叶伟雄.半髋关节置换与DHS内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2007，4：1055-1058

作者单位：(暨南大学第四附属医院 广州市红十字会医院，广州市同福中路396号 510220)