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【关键词】 腰椎间盘突出症 臭氧治疗 保守治疗
臭氧治疗椎间盘突出症，是将氧-臭氧浸润在髓核、神经根和(或)神经节周围， 以治疗椎间盘突出症，又称为臭氧消融术或氧-臭氧化学溶盘术(Chemiodiscolysis with 02-03 mixture)，是近年欧、美盛行，新发展起来的一项新技术。本院自2007年5月起开展了此项技术，采用C型臂X线机引导定位臭氧盘内、盘外注射治疗68例腰椎间盘突出症，与传统的保守治疗101例比较，有良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 臭氧治疗68例患者，男性45例，女性23例;年龄17～81岁，平均44岁;病程5周～10年(包括保守治疗后无效或复发);均有典型腰椎间盘突出症的症状和体征，经CT或MRI检查证实为单纯性包容性腰椎间盘突出40例，非包容性轻至中度突出者(突出<5 mm)28例。保守治疗101例，男性60例，女性41例;年龄20～63岁，平均32岁;病史3个月～1.5年，有典型腰椎间盘突出症的症状和体征，经CT或MRI检查证实为单纯性包容性腰椎间盘突出67例，非包容性轻至中度突出者(突出<5 mm)34例。
1.2 方法
1.2.1 臭氧治疗 术前排除精神异常、甲亢、葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症、出血倾向等禁忌证。操作步骤：患者呈俯卧位于C型臂X线机上，扫描定位确定腰旁穿刺点及方向，常规消毒，局部2%的利多卡因浸润麻醉，于患侧后正中线旁开8～12 cm进针，经安全三角区进入椎间盘内的中心位置[1]，C型臂X线机扫描监视下，用一次性无菌注射器抽取臭氧30～50 ml，浓度为60 μg/ml，均速注入椎间盘内，将针退至椎间孔后缘的盘外神经根附近，回抽无脑脊液时，注入浓度为30 μg/ml的臭氧10～20 ml。术后立即查体并与术前体征相比较。术后处理：术后卧硬板床1～3 d，双膝下垫一枕头使腰部充分休息，尽量减少活动范围，坐立、行走时宜加用护腰带。术后4 d～2周可进行轻微腰部伸展运动。术后3～4周加强腰背肌、腹肌锻炼。术后4周～6个月可恢复轻体力劳动。术后6个月可恢复重体力劳动。
1.2.2 保守治疗 卧床休息加药物镇痛(西乐葆)、脱水(甘露醇)、神经营养(VitB12)的综合治疗和牵引治疗。牵引方法有两种，一种是骨盆带牵引，牵引带包托于骨盆，两侧各一个牵引带，所系重量相等，两侧重量共为9～10 kg，床脚抬高20～25 cm，使人体重量对抗牵引，进行持续牵引，并加强腰背肌功能锻炼。二是利用机械，进行大重量间断牵引，既用固定带将两侧腋部向上固定，对抗牵引，另用骨盆牵引带包托骨盆向下进行牵引，每天1次，每次20～30 min，牵引重量为体重的1/3开始，逐渐加重牵引重量，疗程3周，3周后腰腿痛症状逐渐消退。停止牵引后4周～6个月可恢复轻体力劳动，6个月后可恢复重体力劳动。
2 结果
2.1 臭氧治疗68例均采用盘内、盘外注射法，穿刺成功率为100%，并全部随访，随访时间6～12个月，平均10个月，内容包括症状、体征、感觉及运动功能状况以及是否需要服止痛药等。
其标准依据Mac-Nab腰腿痛评价标准分为：(1)痊愈：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛;(2)有效：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛;(3)无效：无工作能力，疼痛无改善，神经根损伤体征阳性。术后结果为：痊愈62例，有效5例，无效1例，总有效率达98.5%。32例在术后10～20 min后原腰腿痛症状及体征消失，27例患者在术后短时间内(3～5 d)即得到缓解，3例患者直到术后3个月才获得缓解。其中20例(痊愈16例，有效4例)在康复过程中出现明显“反跳”现象，即症状和体征在明显减轻或消失2～4周后又重新出现或加重，经休息或保守治疗2～3周后以上症状和体征又逐渐减轻或消失。
2.2 101例保守治疗为卧床休息加镇痛、脱水、神经营养的综合治疗和牵引治疗。101例均行了牵引治疗，3～4周后腰腿痛症状逐渐消退，随访时间6～12个月。结果：痊愈24例，有效40例，无效37例，总有效率63.3%。68例行臭氧治疗，结果：痊愈62例，有效5例，无效1例，总有效率达98.5%。对上述两组总有效率进行x2检验，有显著差异性，P<0.01。
3 讨论
腰椎间盘突出症发病的主要原因是椎间盘的退变，在此基础上当纤维环的退变较包容的髓核退变快时，易出现椎间盘膨出、突出[2]。臭氧治疗腰椎间盘突出症，是因为臭氧是一种强氧化剂，浓度60 μg/ml臭氧可特异性氧化髓核结构，分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小、固缩，解除对神经根的压迫，同时臭氧还可消除化学刺激和自体免疫作用，减轻神经根水肿及粘连，达到消炎止痛的目的，并且臭氧可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体中的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而起镇痛作用[3]。椎管内游离或严重突出的髓核不能被盘内和盘外的臭氧氧化，效果较差，本组未选择此类病例。
本组59例(其中32例术后10～20 min症状及体征消失，27例在术后3～5 d得到缓解)治疗后短时间内获得明显疗效，可能与减轻了神经根周围炎症有关。而20例出现“反跳”现象的患者可能是因为臭氧注入椎间盘后，不仅可以氧化蛋白多糖大分子，同时也引起髓核细胞坏死，而未坏死的髓核细胞膜功能受损，细胞水肿，崩解的髓核细胞分子量较大，引起髓核内渗透压增高，吸引水分子进入髓核内，而此时髓核内蛋白多糖大分子解体释放出大量水分，但由于髓核内缺乏血管结构，释放出来的大量水分无法迅速离开椎间盘，故此三者导致椎间盘内的净压力比术前增高，随者蛋白多糖大分子释放出来的大量水分缓慢渗出椎间盘(约30 d)，则将引起椎间盘内压力显著下降，患者症状和体征明显缓解[4]。臭氧治疗腰椎间盘突出症与传统的保守治疗比较，具有定位准确，操作安全可靠，患者易接受，并发症少，起效快，时间短，疗效佳的特点。而保守治疗的患者需卧床3～4周，腰腿痛的症状缓解较慢，而且容易复发。臭氧消融术是目前最安全的介入治疗，其可能出现的不良反应和并发症包括：过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。本组病例尚未见严重不良反应及并发症。严格掌握适应证及控制禁忌证，术中谨慎操作，术后加强监护，是避免严重并发症的关键。其适应证为轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应的神经功能障碍，经CT或MRI检查证实者，非包容性中度突出者(突出<5 mm)亦在适应证之列。禁忌证为髓核组织脱垂入或游离于椎管内;身体条件不允许或精神异常者;甲亢、葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症、出血倾向为绝对禁忌证[5]。
【参考文献】
[1] 腾嗥军，主编.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京：江苏科学技术出社，2005，147.
[2] Zhang XX, Ji XD, Cao JF,et al.Percutane OUS lurmbar discoctomy for contained herniation of lumbar disc[J].Jieru Fangshexue Zazhi(J Intern Radiol)，2001, 3：155-156.
[3] 俞志坚，何晓峰，陈勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响[J].介入放射学杂志，2001，3：161-163.
[4] 俞志坚，何晓峰，何仕诚，等.臭氧治疗椎间盘突出症：盘内臭氧分布与疗效[J].临床放射学杂志，2003，10：869-871.
[5] 何晓峰，李彦豪，宋文阁，等.经皮腰椎间盘臭氧注射术规范化条例(修改稿)[J].中国介入影像与治疗学，2005，5：387-388.
作者单位：(四川省自贡市第四人民医院骨科 643000)