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［关键词］ 消化性溃疡;胃十二指肠瘘
近年来对消化性溃疡认识的深入，治疗方案更趋合理，胃十二指肠溃疡内科治疗疗效进一步提高。相应外科治疗手术指征也更趋严格。我科收治一例临床少见的消化性溃疡致胃十二指肠瘘，现报告如下。
1 临床资料
患者男性，69岁。因右中上腹痛伴恶心、呕吐15d，于2003年4月7日入院。疼痛为持续性胀痛，与饮食、时间无明确关系。呕吐物为胃内容物，无返酸、嗳气。病后自购“胃病药”服用，无效。以往无类似发作。入院检查:营养稍差，慢性病容，痛苦貌。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。剑突下及右上腹压痛，上腹部可闻及振水声。胃镜检查诊断:①慢性浅表性胃炎;②十二指肠球部溃疡。钡餐检查诊断:①十二指肠球部溃疡，降段憩室;②囊袋状钡剂充盈区考虑憩室，或发育变异。入院后予甲氰咪呱、丽珠得乐治疗，拟行准备后手术治疗。入院后第三天，病员突然出现腹部剧烈疼痛及腹膜炎体征，穿刺抽出淡黄色混浊脓液，诊断溃疡穿孔，急诊手术。
开腹见腹内有大量混浊脓液，无食物残渣，十二指肠球部前壁有0.4cm直径大小穿孔。缝合穿孔，吸净脓液，以0.1%新洁尔灭溶液及生理盐水冲洗吸净。探查发现胃窦部、十二指肠球部与胰头粘连、固定，胃窦部及十二指肠一、二段、肝十二指肠韧带高度水肿，右肾3cm×4cm大小囊肿。考虑病员为十二指肠穿透性溃疡且伴不全性幽门梗阻，仅作穿孔修补术后有再发生穿孔、出血及加重梗阻的可能，决定行胃大部切除术。先断胃，但无法游离十二指肠球部和近幽门处胃后壁，以Bancroft法剥离胃窦粘膜至十二指肠球部溃疡边缘，剥离过程中发现在幽门管处一溃疡向后上方穿出胃壁形成隧道进入十二指肠，成为胃十二指肠瘘。以Bancroft法剥除胃粘膜后仍无法关闭十二指肠残端。单纯采用Nissen法则球部前壁又有穿孔且肠壁水肿严重，无法解决胃十二指肠瘘。因此，剖开隧道，以Nissen法并利用Bancroft法剥离的胃壁浆肌片关闭残端。为防止其发生残端瘘再作十二指肠残端造瘘经右上腹引出，结束手术。
2 结果
结合术前检查及术中发现，认为该病例系胃十二指肠复合性溃疡，溃疡已穿透胃壁、肠壁，在二者之间形成胃十二指肠瘘。术后病理报告:切除标本符合溃疡改变。术后病员在抗炎治疗和营养支持治疗下顺利康复，半月后拔去十二指肠造瘘管痊愈出院。
3 讨论
本病例缺乏典型溃疡病病史而出现溃疡穿孔，临床此种情况并非少见。胃十二指肠复合性溃疡也非少见，但在缺乏病史的情况下存在胃十二指肠复合性溃疡且溃疡间形成内瘘则十分少见。术后追问病史得知，病员常有上腹不适或隐痛，多在当地乡村医生处服用“胃病药”缓解而未作进一步检查确诊。因此，提示在上腹不适、疼痛，怀疑溃疡时应进一步检查确诊，内科服药治疗一定要正规、足量，以免掩盖或延误病情。
类似幽门不全梗阻病员合并穿孔时应尽量以手术方式解决问题，而手术仅作修补是不合适的。因为仅行修补不能解决幽门狭窄、如术后溃疡再活动则可导致幽门狭窄进一步加重，或穿孔甚至大出血。而术中处理时因局部解剖改变，粘连严重切忌粗暴分离、大针缝扎，以免损伤邻近的胆管、胰管或引起出血致手术更加困难。此种情况下手术决不强求切除溃疡，宜采用灵活方式旷置溃疡，并尽可能利用胃壁浆肌瓣、十二指肠前壁相对柔软组织关闭十二指肠残端。此时进行的残端封闭，因局部组织健康状况差，残端瘘的发生机率增加，所以同时作十二指肠造瘘实属必要，此法是避免残端瘘的有效、可靠方法，不可忽视。至于内瘘的瘘管只需将其剖开充分引流即可，剖开时注意勿损伤胆管或其他相邻重要结构。术后的营养支持治疗也应重视，以促使病员早日康复。
（编辑:余汇洋）