动脉导管溶栓治疗急性肢体动脉栓塞14例分析

    ［摘 要］ 目的  探讨动脉导管溶栓治疗急性肢体动脉栓塞的方法和疗效。 方法  回顾性分析14例肢体动脉栓塞的诊断方法和介入手术治疗方案。 结果  治愈11例，治愈率78.6%（11.14）;2例好转。无患肢缺血坏死或截肢，无术后因肾功能衰竭死亡。 结论  动脉导管溶栓是治疗急性肢体动脉栓塞有效的方法，值得进一步开展和探索。
      
　　［关键词］ 动脉导管;  
　　Treatment of14cases of acute arterial embolism in the extremities by intraarterial thrombolysis
    
　　ZHANG Yi
   
　　（Department of Interventional Vascular Surgery，the5th Central Hospital，Tianjin300450，China）

　　Abstract:Objective To explore the methods for the treatment of acute arterial embolism in the extremities by intraarterial thrombolysis and the therapeutic efficacy.Methods The diagynamic methods and schemes for interventional operative therapy in14cases of acute arterial embolism in the extremities were analyzed retrospectively.Results Cure rate of78.6%was achieved in11patients with acute arterial embolism in the extremi-ties（11.14）and improvement in2cases.No occurrence of ischemic necrosis，amputated extremity，and death due to renal failure was found after operation.Conclusion Intraarterial thrombolysis，an effective method for the treatment of acute arterial embolism in the extremities，is significant in application and further studies.
     
　　Keywords:arterial duct;arterial embolism
      
　　急性肢体动脉栓塞起病急骤，发展快，可致肢体坏死，甚至威胁生命，需及早诊断治疗。本文自1996年1月至2003年12月收治急性肢体动脉栓塞患者27例，其中14例采用动脉导管溶栓治疗，取得较好疗效，现报告如下。
    
　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料
    
　　本组共14例，男性12例，女性2例，年龄22～86岁，平均63.6岁。下肢12例，上肢2例。发病距入院时间6h～10d，其中12例为10～50h，平均27.5h，2例发病后8～10d入院。本组病例首发症状均为突发上.下肢剧烈疼痛和麻木，继而出现运动障碍，皮肤苍白或紫绀，皮温下降，并感下肢厥冷，均有5P征表现。查体:足背动脉.桡脉搏动消失，患肢皮温减低，出现分界明显的变温带，并有不同程度的感觉障碍。均行彩色多普勒及数字减影动脉造影检查，显示栓塞位于髂动脉段6例，其中2例远端能缓慢显影，髂股移行段4例，股动脉段2例，动脉段2例。既往有心房纤颤9例，合并风湿性心脏瓣膜病3例，脑梗死1例，所有病例入院后8h内均行介入手术治疗。

　　1.2 手术方法
    
　　在DSA室，患者平卧，选健侧股动脉作为穿刺点，浸润麻醉后穿刺，导入6F动脉鞘，在X线透视下将5F Cobra导管送至对侧髂动脉;如双侧髂动脉夹角过锐，选用5F Simmons导管，主动脉弓内成型后降入对侧髂动脉;上肢病变选用猎人头导管送至锁骨下动脉。行上.下肢连续造影，明确栓塞部位。送入260cm直头交换导丝穿过栓塞处并上下提插数次，反复导管抽吸。髂-股段栓塞导入猪尾导管，尽可能的导至血栓深处，边注入肝素盐水（10mg.100ml）边提拉导管。反复数次后复查造影，即可见血栓内有细小不规则造影剂影像出现。交换直头多孔溶栓导管插入血栓内部，导管及导管鞘保留3～7d，导管接微量泵连续溶栓。根据血凝四项指标（PT、TT、APTT、Fbg），肝素钠静脉输入150～250mg.d，尿激酶导管泵入（100～250）万U.d。患肢皮温、肤色、动脉搏动恢复后，复查上.下肢动脉造影。血流通畅后，拔除导管、导管鞘，穿刺点加压包扎。继续肝素抗凝治疗一周，出院后终生服用阿司匹林。

　　1.3 疗效评定标准
   
　　 ①治愈:肢体远端动脉搏动完全恢复，血管造影显示阻塞部位血流通畅;②有效:阻塞部位远端动脉搏动虽较弱，但患肢缺血症状缓解，血管造影可见肢端至少一支动脉维持血运;③无效:术后血运无改善再行动脉切开Fogarty导管取栓术，或患肢缺血坏死或截肢。

　　2 结果
    
　　本组11例患者在术后6～72h患肢疼痛消失，皮温、肤色、动脉搏动恢复，治愈率78.6%（11.14）。2例来院较晚者术后3～7d血运得到改善，有效率14.3%（2.14）。1例术后48h再行动脉切开Fogarty导管取栓术，术后保留导管继续溶栓后治愈。术后有3例出现小腿肿胀，其中2例出现筋膜腔高压而行筋膜腔切开减压。无患肢缺血坏死或截肢，无术后因肾功能衰竭死亡。
    
　　3 讨论
    
　　急性动脉栓塞的栓子来源多为左心房血栓，其次见于动脉粥样硬化斑块脱落。近年来，随着动脉粥样硬化发病率逐年增高，由动脉硬化粥样斑块脱落所致的急性动脉栓塞的发病率也逐年上升。急性动脉栓塞的诊断，关键在于明确栓塞部位，栓塞以下肢最为多见，髂股动脉栓塞，应明确有无腹主动脉骑跨性血栓，常规体检有助于初步确定栓塞部位，彩色多普勒及DSA检查可明确栓塞部位。虽然有学者认为血管造影血流中断边缘呈锐利半月形提示动脉栓塞［1］ ，但临床中典型影像并不多。本组1例髂股段栓塞造影时发现，髂外动脉段造影剂滞留长达5min，造影剂呈圆柱状、长约4cm，随心博往复运动，振幅达1cm，呈活塞状，称之为“活塞现象”（piston phenomena）。
   
　　目前，全身性溶栓疗法、传统的取栓术、Fogarty导管取栓术［2］ 及动脉腔内血栓消融术，都是治疗急性肢体动脉栓塞的有效方法。各有优缺点和明确的适应证，但迄今为止都没有明显改变病残率、截肢率和死亡率的结局［3］ 。姜卫剑等［4］ 报道应用动脉导管脉冲-喷射高浓度尿激酶，平均溶栓时间2.6h，尿激酶总量6万～80万U。刘军等［5］ 报道导管溶栓治疗下肢动脉栓塞1例，取得了较好的效果。孙晓萍等［6］ 报道股动脉穿刺、尿激酶灌注治疗急性下肢动脉栓塞。动脉导管溶栓在很大程度上集全身溶栓疗法和各种取栓手术的优点:①只需全身溶栓药的1.20～1.100即可产生较好的疗效;②局部低剂量溶栓减少出血等不良反应，减轻患者经济负担;③导丝、导管的机械性破坏血栓作用，增加了溶栓剂与血栓的接触面积，加速溶栓速度;④DSA下治疗，即可观察疗效又可以确定动脉器质性狭窄和阻塞。可立即施行PTA+Stent术或自体静脉转流术。本组术后患肢肿胀、筋膜腔高压发生率（2.14），较国内一组报道 ［7］ Fogarty导管取栓术后发生率（13.27）明显减低。同时，因血流是逐步恢复的，由于组织 缺血而产生的代谢产物对全身性的影响不会迅速出现，如酸中毒、肌球蛋白血症、肾衰、心脏与中枢神经系统的抑制，而传统取栓术因血流迅速再通，上述因素突然出现，严重者可因此迅速致死［8］ 。
   
　　溶栓治疗同时监测纤维蛋白原（Fbg），凝血酶原时间（PT），活化部分凝血酶原时间（APTT），凝血酶时间（TT）值，以调整尿激酶及肝素的用量。当Fbg<1.0g.L时，立即停用尿激酶并严密观察，2h后复查Fbg，必要时输新鲜冰冻血浆。APTT应是对照组1.5～2.5倍，PT应较对照组延长3～6s之内，TT不超过80s。超过上述标准，停用肝素2～4h，复查达标后可继续使用。本组的治疗过程中，并不急于将Fbg降至1.0g.L以下，因为Fbg回升至1.0g.L以上约需要1～2d，在此期间必须停用溶栓药。将Fbg控制在1.2左右的范围内既安全、疗效又连续。抗凝指标超过用药标准，停用肝素2～4h后即可恢复至正常，可继续使用肝素。溶栓结束后的抗凝治疗与溶栓治疗一样，抗凝过程中也需定时复查PT、APTT、TT，并根据其值调整抗凝药物的用量。

    目前动脉导管溶栓术还不能说是治疗肢体动脉栓塞的最好方法，国内报道的病例还很少，溶栓的方法没有相对规范化，手术经验有待丰富、总结。严格的筛选病例，与上述治疗方法有机的结合，是值得开展和探索的一种治疗方法。

　　［参考文献］
     
　　［1］张鸿坤，李鸣，潘松龄，等.下肢动脉硬化继发急性血栓形成的诊治探讨［J］.中国实用外科杂志，2002，22（3）:163-164.

    ［2］金梅，熊吉信，唐新华，等.急性下肢动脉栓塞的诊断与治疗［J］.江西医学院学报，2001，41（3）:95-96.

    ［3］谭鸿雁.现代周围血管外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2003.271-277.

    ［4］姜卫剑，李选，任安，等.脉冲-喷射溶栓治疗股动脉阻塞［J］.中华放射学杂志，1996，30（5）:301-305.

    ［5］刘军，廖明俊，万书平，等.导向溶栓治疗下肢动脉栓塞1例［J］.临床心血管病杂志，2001，17（10）:441.

    ［6］孙晓萍，张晓丽.尿激酶治疗急性下肢动脉栓塞的疗效观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2003，9（1）:20.

    ［7］李恒平，于祯，于学荣.Fogarty导管取栓术治疗急性下肢动脉栓塞27例分析［J］.中国冶金工业医学杂志，2002，19（4）:199-200.

    ［8］武建英.Fogarty导管取栓治疗下肢动脉栓塞的体会［J］.中国综合临床，2002，18（7）:651.
 
　　［作者简介］ 张 毅（1962-），男，广东省蕉岭县人，副主任医师，从事血管外科方面的研究。电话:（022）25868155
 
　　（天津市第五中心医院介入血管外科，天津300450）

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