急诊血液灌流救治急性毒鼠强中毒的疗效观察

【关键词】  中毒 毒鼠强 血液灌流

    Efficacy of emergency hemoperfusion therapies in patients with acute tetramine poisoning

    GUO Guoming, LI Minyun, HUANG Xiaojun, HE Quanwei, GU Jiawang(Department of Emergency, the General Hospital of Jiangxi Province of the Chinese People’s Armed Forces, Nanchang Jiangxi 330001, China)

    Abstract: Objective To explore the efficacy of emergency hemoperfusion therapies in patients with acute tetramine poisoning. Methods Thirty six patients with acute tetramine poisoning were divided into routine medical therapy group(control group) and hemoperfusion group according to the choice of patients’ legal guardians. Base on routine medical therapy, 21 patients were treated with emergency hemoperfusion, and compared with 15 patients treated with routine therapy. Blood concentration of tetramine, consciousness recovery time and convulsion termination time were compared. Results Blood concentrations of tetramine, the time for consciousness recovery and convulsion termination in patients with hemoperfusion were significantly lower than those in patients with routine therapy(P＜0.05). Treated after the same period of time，blood concentration of tetramine in hemoperfusion group decreased from (190.5±16.3) ng/L to (121.6 ±15.2) ng/ L, and control group decreased from (191.4 ±18.2) ng/ L to (146.1 ±19.4) ng/ L. The degree of reduction was significant (P＜0.05). Conclusion The efficacy of hemoperfusion therapy are satisfactory.

    Keywords: poisoning; tetramine; hemoperfusion

    毒鼠强中毒在近年临床中毒患者中所占比例有上升趋势，患者往往病情进展迅猛，死亡率极高。由于毒鼠强在体内代谢极慢，而其毒性极强且化学性质稳定，常规方法治疗时毒物排除及症状缓解均较缓慢，重度中毒患者常死于呼吸循环衰竭或多器官功能障碍。近年来，随着血液净化技术在救治中的逐步应用，由于能较快排除体内毒物，大大提高了该类患者抢救的成功率。我院急诊科于2005 年2月至2006年5月应用血液灌流技术抢救急性毒鼠强中毒患者21例，与同期单纯应用临床综合疗法治疗的15例患者比较，疗效明显，现报告如下。

    1资料与方法

    1.1临床资料

    本组共36例，其中男性13例，女性23例。年龄15～63岁，平均34.6岁。纳入标准为: ①患者有明确中毒病史； ②患者有急性毒鼠强中毒的临床症状: 抽搐、意识障碍或昏迷；③有毒理学诊断依据。排除标准为: ①患者合并其它毒物混合中毒；②患者既往有严重心、肺、肝、肾功能不全及抽搐症状或癫痫病史； ③患者有出、凝血功能障碍。

    1.2分组

    初步确定患者为急性毒鼠强中毒后，将36例患者分为灌流组（应用临床综合疗法＋血液灌流治疗）21 例和治疗组（单纯应用临床综合疗法）15例。灌流组:男性8例，女性13例，年龄16～63岁。服毒至就诊时间为60 min至9 h。治疗组:男性5例，女性10例，年龄15～62岁。服毒至就诊时间为50 min至9 h。两组患者在中毒程度、性别、年龄及就诊时间上无显著差异（P＞0.05）。

    1.3治疗方法

    治疗组患者均常规给予洗胃、输液、利尿、镇静、止痉、心肺功能维持等对症支持治疗以及用维生素B6 、二巯基丙磺酸钠等综合治疗。对自主呼吸衰竭的患者采用气管插管后予呼吸机辅助呼吸。血液灌流组:在采用常规治疗组治疗措施的基础上，所有患者均给予急诊单次血液灌流治疗(接诊至灌流开始时间为60～120 min) 。应用SWS－2000A 型血液灌流机和爱尔YTS－150 型活性炭罐，血液通道采用股静脉单针双管道直接穿刺，导管连接到血泵机，灌流时血流量控制为150～200 ml/ min ，首剂肝素0.5～1.0 mg/ kg ，每半小时追加2～8 mg ，灌流时间2～2.5 h ，结束时用空气回血，穿刺点加压包扎。治疗结束给予与肝素等量的鱼精蛋白静脉注射，预防出血。有出血倾向者改用低分子肝素，灌流前皮下注射1支。

    1.4检测项目

    采用GC/MS 法分别于灌流前、灌流后即刻检测血液灌流组以及相同时相点常规治疗组患者血清中毒鼠强浓度，比较两组患者意识转清醒时间和抽搐停止时间有无差异。

    1.5统计学处理

    采用SPSS l1.0 医学统计软件包进行统计分析，对两组患者血液灌流前和灌流后即刻（常规治疗组为相同时相点）的血清毒鼠强浓度差值以及治疗后患者神志转清醒时间、抽搐停止时间进行多样本比较的秩和检验，以P＜0.05为相差显著。

    2结果

    21例患者经治疗后全部存活，均痊愈出院，随访3个月患者均无精神障碍和中毒性脑病等后遗症。常规治疗组15例患者中，有11例患者于治疗后8～24 h 意识转清醒，抽搐停止，痊愈出院；有2例患者因并发肺部感染、呼吸循环衰竭而抢救无效死亡；有2例患者清醒后发生中毒性脑病伴精神症状，随访3个月患者仍有记忆力减退。两组在血液灌流前、灌流后即刻两个时相点的血清毒鼠强浓度下降平均值以及患者治疗后神志转清醒时间、抽搐停止时间见表1。血液灌流组血清毒鼠强浓度下降幅度明显大于常规治疗组，而神志转清醒时间和抽搐停止时间明显短于常规治疗组(P＜0.05)。 表1组治疗前、后各观察指标的变化

    3讨论

    毒鼠强化学名为四亚甲基二砜四胺，口服致死剂量为0.1 mg/ kg ，其化学性质稳定，在体内生物代谢极为缓慢，一般以原形从尿中排泄。毒鼠强毒性极强，接触较高浓度粉尘即可引起头晕、头痛、恶心、酒醉感，重症者出现继发性癫痫大发作，若不及时抢救患者常死于呼吸循环衰竭或多器官功能障碍。毒鼠强毒理作用机制尚不十分清楚，可能通过阻断γ氨基丁酸受体，导致脑内兴奋性神经作用加强，从而引起抽搐［1］。毒鼠强中毒目前尚无特效解毒药，临床上对中毒患者主要采用包括洗胃、输液、利尿、镇静、止痉、心肺功能维持等措施的综合治疗。近年来随着血液净化技术的逐步推广应用，许多医院对重症中毒患者采用急诊血液净化治疗，主要包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换等，大大提高了抢救成功率，其中尤以血液灌流疗效最佳。

    血液灌流的原理是将患者的血液引出体外，与固态吸附剂接触，以吸附的方法清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重新输回到患者体内，从而达到治疗目的。血液灌流目前在临床上主要用于抢救各种药物和毒物中毒，对药物和毒物的清除效率高于血液透析和腹膜透析［2］。临床常用的吸附剂主要包括活性碳和吸附树脂，二者在使用上各有优劣；活性碳吸附范围广，吸附速度快，吸附容量大，对中小分子吸附率高，能吸附多种化合物，尤其是安眠药类，以及血肌苷、尿酸和胍类，缺点是对血细胞有吸附作用，尤其是血小板，碳粒脱落后可引起栓塞。而吸附树脂对大中分子物质、脂溶性高的物质吸附性高于活性碳，对血细胞吸附作用甚微，对电解质无吸附作用，无热源、无颗粒脱落。因此，可根据不同的中毒原因来选择灌流器。本研究采用活性碳血液灌流治疗，结果显示： 血液灌流能显著降低患者血清中毒鼠强浓度，灌流前和灌流后即刻血清中毒鼠强浓度相比，下降十分明显，表明灌流能有效吸附血液中的毒鼠强。此外，血液灌流的患者神志转清醒时间和抽搐停止时间均明显少于常规治疗组，说明血液灌流确实能通过快速清除血液中的毒鼠强，从而减轻毒物对人体的损害，改善预后，降低病死率，与有关报导的结果一致［35］，值得在临床上进一步推广。

    抢救重度毒鼠强中毒患者时应注意: ①对已发生呼吸衰竭患者尽早气管插管并应用呼吸机辅助呼吸以尽快改善缺氧，免大脑较长时间处于缺氧状态而引起缺氧性脑损害，导致长期昏迷、神经系统损害等严重后果。②对已发生休克患者，因中毒本身已造成循环衰竭，血液灌流引血后会加重血压下降，因此要及时补足血容量，纠正休克，免较长时间低灌注引起急性肾功能衰竭、脑损害等严重并发症。③应根据患者有无出血倾向选择适当抗凝剂，为避免滤器堵塞，预冲滤器要充分。随着血液净化技术的进一步应用，会积累更多有用经验，对临床上患者的救治水平将会进一步提高。

【参考文献】
  ［1］ 刘仁树，张慧莉，邱泽武. 禁用杀鼠剂中毒与MODS［J］. 中华急诊医学杂志，2001，10（4） : 283-284.

［2］ 何长民. 肾脏替代治疗学［M］. 上海: 上海科学技术文献出版社.1999.193.

［3］ 李斌，文亮，朗中斌，等. 活性碳和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究［J］. 中华急诊医学杂志，2003，12 (9) :610-612.

［4］ 邓跃林，周利平，孟新科，等. 血液灌流治疗重度毒鼠强中毒的疗效研究［J］. 中华急诊医学杂志，2002，11（4）: 252-253.

［5］ 张松平，丘新才，刘大川，等. 血液灌流治疗毒鼠强中毒的临床探讨［J］. 中华急诊医学杂志，2002，11（6）: 416.

作者单位：中国人民武装警察部队江西省总队医院急诊科，江西 南昌 330001