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【关键词】 肾内科；教学；PBL
以问题为主导和中心的教学法（PBL）是以设置系列临床问题为线索、以学生分组讨论为主的教学方法。实践证明PBL教学法能更加有效地调动学生的积极性和主动性。在肾内科临床见习教学中，我科采取纵向深入与横向扩散相结合的提问方式，取得了比较理想的效果。现报告如下。
1 制订肾内科临床见习的教学内容和目标
肾内科作为内科中一门重要专科，既具有其他内科学科的共性，又具有自己的特性。肾内科有如下一些特点：①肾脏病人常易并发心血管、呼吸系统疾病，而且继发于心血管及代谢性疾病的肾脏病日益增多，这就要求肾内科医师具有较全面的内科学知识和技能；②肾内科医师必须了解和掌握肾脏病理、血液净化学的知识和技能、良好的免疫和病理生理的基础知识理论。基于以上特点，我们将肾内科的知识点概括为原发性肾脏病及继发性肾脏病的诊治、肾脏病理和血液净化三个板块儿。围绕这几个知识点，我们制定了肾内科临床见习的教学目标：①初步了解肾内科临床逻辑思维方式；②以疾病发病机理、病理特征、临床表现、治疗措施为线索，以感性认识丰富和强化理论知识；③初步了解现代血液净化学的原理和应用范围［1］。
2 纵向深入与横向扩散型PBL教学法的实施
按每批次见习学生人数，每2～3人组成1个见习小组，各小组推选1名主发言人。按照见习小组数，选择相应的住院病例，主要包括泌尿系感染、慢性肾炎、肾病综合征、高血压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、自身免疫性疾病、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、血液透析、腹膜透析等。每小组分配1个病例后，在详细采集病史及查体（约40 min）后，教师提供病人的辅助检查结果。小组成员对上述资料进行分析总结，提出本组的诊断、鉴别诊断及依据，以及需要进一步做的检查和治疗方案（约30 min）。最后，教师集中各小组进行PBL教学（约120 min）。
整个PBL过程强调学生的主角地位，要鼓励学生踊跃发言，大胆阐述自己的想法、意见和疑问。在PBL实施前，教师必须精心设计疑问，问题的设计要从纵向深入及横向扩散两个方面把握。所谓纵向深入，是指围绕某一病例，教师进行情景化的提问，即假设学生接诊某病人后，必须作出类似临床医生“询问病史—查体—初步诊断—制定辅助检查方案—初步处理—总结分析—最后诊断—完善的治疗方案”这一系列的步骤。如果能牢固的树立这种纵向深入的临床思维，医学生将来走向临床碰到具体病例时就不会忙乱和发生失误。例如，我们结合1例慢性肾功能不全的病例，把这个病例交给学生，使学生完全进入实际的临床工作状态，教师通过提出问题，引导学生正确而有序地处理。学生采集完病史及查体后，教师要求学生汇报病史，然后根据汇报情况有针对性地提问。如“该病人应选择哪种肾脏替代治疗方法？”、“血液透析及腹膜透析的原理是什么？有何优缺点？”等等，使知识横向扩散。
3 教学效果的评测
在每次PBL课后，一方面进行讲评，另一方面询问学生的感受和意见。最后，在每一阶段见习教学结束后，我们下发匿名问卷调查表，对调查结果进行总结分析。对5个批次共108名见习学员的调查表明，98%的学生对这种教学方式持认可和欢迎的态度，90%的学生认为这种教学方式有利于今后的临床实习。部分学生要求在其它科的见习教学中推广这种教学模式。临床见习的目的是通过初步的临床实践，使学生增加对书本理论知识的感性认识和更深刻的理解，加强基本临床技能的训练，培养临床思维的方法及职业素质。这一阶段起着重要的承上启下的作用，关系到医学生能否顺利过渡到临床实习，对今后的医学职业生涯也有重大的影响。因此，研究和探索临床见习的科学教学方法和手段，是对临床任课教师的基本要求。我们在肾内科的临床见习教学中，探索出了一种纵向深入和横向扩散相结合的问题导向型教学法，对学生的临床逻辑思维能力和联想辐射思维能力进行二重训练，使学生巩固和加深知识点的学习。作者认为，该方法是一种可行、有效的见习教学模式，值得推广［2-3］。
【参考文献】
［1］ 李卫宁，张贵荣，张静芬.以问题为导向的教学方法在临床小讲课中的应用［J］.上海护理,2004 ,6(4):6-7.
［2］ 童卫东，刘宝华，张连阳.PBL教学模式在普通外科临床见习教学中的应用［J］.局解手术学杂志，2006,15(2):118.
［3］ 王彩霞，毛 平，张玉平.病例教学法在内科见习中的实践与探讨［J］.实用全科医学,2007,6（5）：512-513.
作者单位：第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所肾内科，重庆 400042