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临床见习是联系理论课与临床实习的桥梁，是实现医学生向实习医生过渡的重要环节，促进学生见习教学质量的提高是培养优秀医学人才的关键之一。但目前临床见习中存在的问题给临床教学带来许多困难，客观上影响了临床教学质量。如何克服困难，提高临床教学质量，成为笔者思考的重要问题之一，现联系我院的情况谈一点看法，供同道参考。
1 目前临床见习中存在的主要问题
1.1 临床教学的资源不足，难找典型病例 由于经济的发展，为满足人民对高等教育日益旺盛的需求，高等院校实行扩招政策。虽然医疗教学资源也在不断增加，但比不上扩招所致的学生增加速度，导致教学用病种、病源相对不足。同时由于临床见习具有持续性的、规定性（在规定的时间内进行）的特点，而医院的典型病人总是断续的，具有偶然性。这就决定了并不是每一次见习都能让学生了解典型病人及典型病例，学生对典型的临床症状和临床体征印象不深。并且随着学生数量的扩大，对典型病例需求量的增大，难找典型病例这一矛盾越发突出。
1.2 病人维权意识增强，不愿配合 随着医疗制度的改革与病人自我保护意识的增强，医疗与教学的矛盾凸显，愿意作为教学资源的病人显得越来越不足，选择示教病例难度加大，影响见习质量，也容易引发医疗纠纷。尊重病人的选择权、知情权、隐私权等是医院日常医疗中的基本要求。但这给临床教学工作无疑带来很多困难 ［1］ 。新疆乌鲁木齐某医院曾发生过由于带教示范被病人及家属告上法庭的事件。而且，由于扩招的影响，使得单靠传统的方法，如做病人的思想工作，耐心解释，态度友好，利用医患关系等，很难解决病人不愿配合见习医生工作的根本问题。随着病人自主意识、法律意识的增强，病人可拒绝见习，尤其是随扩招而带来的大量见习带教工作，一些病人前两次与见习医生配合还好，次数多了就不愿配合。
1.3 无菌环境要求控制人员数量，现场观摩受限制 许多医院为提高医疗效果，增购高档医疗设备，提高手术室档次，对高档医疗设备及手术室的管理从制度上更加严格，尽量减少人员污染成为目标之一。如我院新建的全层流净化手术室，为保证手术室的无菌环境，对进入的人员数量进行控制，像以前见习学生一律分组进入手术室现场观摩的情况已经不可能实现。
1.4 承担临床教学的部分教师对临床教学重视不够，图简单省事 部分医生不能正确认识临床教学的重要性，把承担教学任务当成负担。有些临床医生认为，医疗是本行，教学是副业，对承担教学工作不积极。特别是在当前市场经济条件下，个人的收益与临床工作挂钩，医生从事临床工作比从事教学工作收入高、实惠多，这就形成了临床医生重医疗、轻教学的局面。另一方面，带教教师在教学过程中担当着双重身份:既是患者疾病的诊治者，又是医学生实习的指导者;既要完成救死扶伤的神圣使命，又要担当起教书育人的崇高职责，因而比一般医生的压力要大，风险要高等。这些原因导致部分临床医师教学积极性不高、不愿意在临床教学方面投入太多精力。例如有的带教老师在向病人宣传教学工作意义、动员病人配合教学的努力不够，没有病例就改讲小课，以图简单省事。
1.5 部分学生学习积极性不高，学习效果不好 大部分学生珍惜见习机会，但也有少部分学生理论知识不扎实，有的对临床工作没兴趣，有的一心牵挂的是英语四、六级考试和考研，结果注意力不集中，造成学习效果差。
上述问题对传统的临床教学产生较大冲击，对见习质量影响很大，这些问题在临床见习中经常遇到或存在，已成为临床见习教学中的难点。
2 对策
2.1 全社会都应更新教育观念，强化教学意识 医疗和教育行政主管部门应建立相应的规章，建立统一制度，在保障患者合法权益和遵守医疗常规的前提下，保证临床教学工作合理合法地进行并达到教学大纲的要求。培养临床医生不仅仅是医院的事、学校的事而且是整个社会的事，它的好坏影响到我们培养的学生的质量，最终将影响医疗卫生事业的发展。让全社会了解现况，最终希望能通过立法规定:在教学医院就诊的病人有示范的义务。这样我们在法律上就有法可依，医院也就不会因为带教的原因而当被告了，提倡病人自愿做带教病例的社会风气;学校及医院也可以采取有偿示范，如有特殊的、少见的或经济困难的典型病例，可减免病人的部分或全部医疗费用，病人及家属可能容易接受。
2.2 教学医院和学校要创新教学模式，逐步采用模拟诊疗教学法 针对目前临床教学资源匮乏的问题，国外普遍采用标准病人（standardized patient，SP），甚至模拟病人计算机系统进行临床医疗教学，在我国由于人力及财力等原因，无法普遍使用，“模拟诊疗”确实为目前符合我国国情，花费不大的教学新模式。如我院妇产科教研室在临床教学中适当采用模拟教学法等，取得了较好的教学效果。具体方法为:（1）由带教教师扮演“模拟病人”，或由少数志愿者充当“标准化病人” ［2］ ，学生则以“医生”角色出现，“医生”仔细询问“病人”的病史、体检，提供相关的体检结果，然后“医生”提出相关的诊断处理意见，最后由教师和同学指出不足之处，帮助学生培养临床思维、操作技能及与人交往沟通的能力;（2）利用仿真模型等模拟演示病变过程，加强效果，例如，他们在讲授分娩机制时，除学生拿模型互相示范及产房见习外，同时结合仿真手动分娩仪演示分娩时胎儿在体内旋转通过产道的全过程，使学生印象更深刻，便于理解;（3）现在通信比较发达，教师与见习学生组长或班干部经常保持电话联系，如果上课时没有适合教学内容的病例，可以通过看录像或运用多媒体加以弥补，但为加深学生的印象，后来有了这种病例，则及时通知学生来病房看，教师这种负责任的做法受到学生的好评，在工作态度方面对学生也起到了潜移默化的作用;（4）平时注意制作和收集典型病例的教学课件，也可以在一定程度上解决典型病例不足的问题。
从发展的角度看，随着现代科学技术的发展，特别是电子数字技术、影音技术及设备、电子模拟技术的发展，加大教学投入力度，应用电子仿真病人于临床见习带教工作中， 才能真正较好地解决典型病例不足的问题。
2.3 利用高科技手段来解决高科技设备设施给教学工作带来的不便 目前我们医院为解决手术示教的困难，采用高科技手段，安装了手术直播系统，充分利用高科技手段进行教学实践，为提高授课质量和学习效果提供了可靠的保证。形象直观地将手术室中进行的手术过程通过视频转播，再现于电教室的电视屏幕上，主刀医生与电教室的学生可以通过对讲系统进行对话，既满足了学生在手术示教中想看清手术过程的渴求，又保证了受术者的切身利益和手术室的无菌环境，学生都反映比以前在手术室看得清楚。
2.4 提高教学医院临床教师的综合素质
2.4.1 提高临床教师对临床教学重要性的认识 要让临床教师认识到，临床教学职能不仅仅是对人才的培养，同时也是对临床诊治水平的有力促进，教学相长。许多事实表明，长期承担教学任务的医院所形成的规范、严谨的诊疗作风是非教学医院无法比拟的，其医疗质量也比非教学医院高出一筹。医院和学校要建立健全制度、措施，鼓励临床医生积极参与教学工作。如我院今年改革了综合目标考核制度，临床教学工作成为临床医技科室每月考核的重要内容之一，考核结果与奖金挂钩，在晋职晋升中实行教学工作一票否决制，有力地强化了临床医生的教学意识。
2.4.2 提高临床教师的教学水平和育人意识 提高临床医师的教学水平及自身修养，是全面推进临床教学改革，培养高素质临床医生的基本保证。通过学校和医院两级培训，通过老教师带新教师，通过试讲及公开课，通过集体备课，通过教学改革和教学研究等方法和措施来提高教师的教学水平。同时要求带教老师除不断提高讲课技巧和授课效率外，还应教会学生正确的思维能力和动手处理问题的能力，尤其要注重教书育人。教书育人，中心是育人，因而不仅要传授业务知识和技能，更要注重培养学生全面综合素质，传授做人的知识。既要教育学生尊重老师，更要教育学生尊重病人，尤其是尊重女性病人，让学生懂得，没有良好的道德修养和综合素质，绝不可能成为合格的医生，要让学生懂得知情同意是病人神圣的人权。充分尊重病人的权利，既是改善医患关系、提高服务质量的需要，也是有效保护自己，避免无端的医疗纠纷的需要。
2.5 激发学生学习兴趣，调动其学习积极性 强调临床见习的意义，采用多种教学手段如录像、幻灯、多媒体、模型等，来弥补教学病例少的不足，讲究教学艺术，防止学习过程呆板、枯燥，以激发学生的学习兴趣，调动其学习积极性。同时加强学生管理，及时布置学习任务，对学习任务的完成情况进行考核，并作为平时成绩。
总之，见习是医学生接触临床的开始，是理论联系实际的开始。而一个好的开始是成功的一半，所以通过解决临床见习中存在的问题来提高临床教学质量，能使医学生在随后的生产实习中更好更充分地学习临床知识和技能，顺利地向临床医师过渡。
参考文献
1 朱宁，钱宗鸣，文家斌，等.目前形势下临床教学问题的探讨与改革.医学与哲学，2005，1:61-62.
2 刘治民.新时期医院从事临床实践教学的问题与对策.中华医院管理杂志，2003，9:551-553.
（编辑晓 青）
作者单位:421002湖南衡阳南华大学附属南华医院