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低位直肠癌(腹膜返折以下，距肛缘8 cm以内)传统的治疗方法通常采用不保留肛门的腹会阴联合切除术(Miles术)。随着对中下段直肠癌生物学行为的深入研究，管状吻合器的问世，全直肠系膜切除术（TME）的普及，保肛手术已成为低位直肠癌治疗的首选方式，而腹会阴联合切除已成为治疗低位直肠癌的最后选择。我院2000年至2002年共收治低位直肠癌136例，其中64例行保肛手术，总体疗效良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例共64例，男40例，女24例，年龄31～78岁，平均55岁。癌灶下缘距肛缘7～8 cm 8例，6～7 cm 30例，5～6 cm 24例，4～5 cm 2例。病理类型：高分化腺癌12例，中分化腺癌48例，低分化腺癌1例，粘液腺癌 1例；中国改良Dukes分期A期5例，B期54例，C期5例。
1.2 手术方法
直肠低位前切除术（Dixon术）62例，其中吻合器完成吻合30例，手工吻合32例；拖出式吻合术（Welch术）2例，腹肛式切除吻合术（Parks术）2例。严格按全直肠系膜切除术（TME）的手术方法，先结扎系膜血管和癌灶近侧肠管，直视下在骶前筋膜的脏层和壁层之间锐性分离，始终保持盆筋膜脏层的完整性，后方游离至尾骨尖，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔；若需行拖出式吻合术或腹肛式切除吻合术，则需进一步游离肛管。同时注意保护输尿管和盆腔自主神经，在非牵拉状态下切除肿瘤远端直肠不少于2 cm，切除全部直肠系膜。吻合后用蒸馏水冲洗盆腔，吸尽积液，重建盆底腹膜，盆腔置引流管，术后负压吸引。
2 结果
本组病例未发生围手术期死亡，远端切缘无癌细胞浸润，病理学检查阴性。平均手术时间为180 min。术后吻合口漏2例(3%)，经禁食、局部冲洗保守治疗痊愈。1年后出现吻合口狭窄3例(4.5%)，均为吻合器吻合的病例，经定期扩肛，辅以开塞露、四磨汤药物治疗后症状明显好转，无需再手术治疗。本组病例排便功能良好，无大便失禁。术后5～7 d开始排便，为黄褐色稀便，每天3～10次；2周后为黄色糊状软便；3周后可排成型便，较软，量少，每天2～5次；3个月后排便功能基本恢复正常，每天1～2次。本组病例已随访5年，仍有52例存活(81.3%)，局部复发6例(9.4%)。
3 讨论
肿瘤距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素。由于受Miles直肠癌淋巴转移规律认识的影响，过去一直认为直肠癌下端切线距癌肿下缘的安全距离必须达5 cm以上，保留肛管长度约3 cm，因此，经腹会阴联合切除术(Miles术)是治疗距肛缘8 cm以内的低位直肠癌的标准术式。直肠癌能否保肛对于患者的生存质量，包括心理健康及生理健康等方面关系密切。目前有关低位直肠癌保肛手术指征仍存在争议。有学者认为，直肠癌切除远侧肠管2 cm与切除 5 cm的患者，术后局部复发率、生存率均无明显差异；也有部分学者认为切除肿瘤远端直肠不少于3 cm。本组病例在非牵拉状态下切除肿瘤远端直肠不少于2 cm，远端切缘病理检查为阴性，术后恢复好，也说明在非牵拉状态下切除肿瘤远端直肠不少于2 cm是安全的，与万远廉的报道一致。目前，在教学医院及专科医院中低位直肠癌的保肛率大于60%，而一般性医院中低位直肠癌的保肛率小于50%。我院低位直肠癌的保肛率47%，与我院农村病员多，双吻合器应用少有关。
本组病例吻合口漏发生率为3%，低于文献报道(4.9%)。我们的经验是：①认真选择结肠吻合口的部位，确保吻合后无张力，结肠远端有动脉性出血，因直肠残留长度一般小于2 cm，不易导致缺血。②手工吻合时保证肠管各层对合良好。直肠末端或肛管口径大小悬殊，可斜行切除以扩大口径；吻合器吻合时应根据患者肠管选择口径相当的吻合器，同时插入内芯时不要撑裂肠管，彻底清除两端肠管周围组织，吻合后检查上下切缘是否完整必要时加强缝合。③不用电刀切断肠管。④吻合口不得有出血或血肿，吻合口周围无污染和感染灶，术后在吻合口附近置引流管行负压吸引。⑤术后坚持扩肛，每日2次。⑥若术前有梗阻，肠管会表现出充血、水肿，应避免在水肿处吻合，同时适当加宽边距，做到动作准确轻柔。⑦重建完整盆底腹膜，确保吻合口位于腹膜外。⑧积极给予支持，纠正贫血，低蛋白血症。⑨一般不需预防性横结肠造瘘。
作者单位：(武警四川总队医院外一科，四川 乐山 614000）