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【关键词】 公共卫生工作;流行病学研究;中小学生卫生保健服务
2004年1月我国启动了“突发公共卫生事件报告管理信息系统”，通过该系统了解到，当年全国各类学校共报告突发公共卫生事件670起，占全年总事件数的40%;其中发生在学校的传染病事件占全国传染病事件的64%左右。这些数字表明学校的公共卫生问题在我国较为突出，为进一步了解这些事件的分布，笔者对2004年发生在学校的突发公共卫生事件进行了流行病学分析，以发现主要问题，为做好学校公共卫生工作提供可靠依据。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源 全国突发公共卫生事件报告管理信息系统。
1.2 方法 定性描述发生在学校的突发公共卫生事件的时间、地区等分布情况;选取报告完整的案例进行定量分析，发现学校突发公共卫生事件的主要问题。
2 结果
2.1 事件种类及地区、时间和学校类型分布
2.1.1 事件种类 2004年全国共报告学校突发公共卫生事件670起，主要以呼吸道传染病为主，占70.3%;其次是肠道传染病，如细菌性痢疾、其他感染性腹泻、甲肝、伤寒和副伤寒等，占14.7%;食物中毒、伤害和其他传染病占15.0%。
2.1.2 地区分布 全国共有30个省、直辖市进行了报告，浙江省报告199起（29.7%），其次是四川120起（17.9%），云南、广西、江苏、湖南、甘肃和贵州分别报告了20～50起，5起事件发生地点不详。西南地区省份报告数较多，山东省零报告。
2.1.3 时间分布 全年学校突发事件呈双峰分布，2个高峰分别出现在4月和10月，即每个学期开学2个月后发生的事件数达到高峰。
将突发事件分成不同类型，包括:呼吸道传染病、肠道传染病、食物中毒和其他（化学中毒、接种副反应、癔症、其他少发病），观察时间分布情况。发现呼吸道传染病分布与总分布一致，呈现2个时间高峰（3-4月，10-11月）与呼吸道疾病高发时间相一致，且每个峰发病时间持续2个月。肠道传染病的发病高峰出现在夏季（6月）和秋季（9月），但11月份又有高峰出现。
2.1.4 学校类型 小学报告的事件数最多（415件），占61.9%，其次是中学占22.4%。将小学和中学按地理位置划分为农村和城市，可以看到小学和中学中城市学校报告的事件数明显少于农村学校。
2.2 事件分析 为进一步了解学校突发公共卫生事件发生的主要原因和控制情况，选取367起（占54.8%）已经结案并且报告数据完整的事件进行分析。
2.2.1 事件报告 见表1。
表1 2004年全国学校突发公共卫生事件报告来源（略）
367起学校突发公共卫生事件主要（74.3%）由各地卫生院报告至县级疾病预防控制中心（以下简称CDC），其次是学校向CDC报告，通过疫情网络直报监测系统发现学校内出现爆发仅占3.3%。
通过监测系统发现的事件报告时间最短，平均3.3d，学校和群众反映报告时间最长，在1周以上。230起事件是在发生后当天立即报告的，占62.7%;3.1%的事件在1d后报告;其余均在2d后报告，占34.2%。其中23.8%是在事件发生1周后报告，最长是发生70多天后报告。
2.2.2 事件的罹患率和爆发持续时间 367起事件罹患率中位数为5.5%（范围1%～74%），64.0%的事件罹患率小于10%，3.0%的事件罹患率超过50%。爆发平均持续25d（范围1～126d），最短的持续1d，最长持续18周。44.4%的事件持续1～2周，24.5%持续3～4周，26.2%持续4周以上。
2.2.3 寄宿情况 367起事件中，118起（32.2%）发生在寄宿学校，发生在寄宿小学校占19.8%，寄宿中学占69.3%。中学82.6%的呼吸道传染病，80.1%的肠道传染病发生在寄宿学校。寄宿学校呼吸道传染病的平均罹患率为11%，非寄宿学校的平均罹患率为5.1%，2者差异有统计学意义（χ 2 =2793.79，P<0.01）。肠道传染病爆发80.0%（48/60）发生在农村学校和民工子弟学校，53.3%（32/60）为水源性传播，其中81.2%（26/32）是因学校自采井水被污染造成。
2.2.4 病例免疫史和实验室检查 73.5%的呼吸道传染病事件为疫苗可预防疾病，如水痘、腮腺炎、风疹和麻疹等。对病例相关疫苗免疫史分析发现，麻疹免疫史仅为41.4%，水痘、腮腺炎和风疹均无免疫史。仅有27.2%的事件进行了实验室采样，19.0%得到实验室确诊，8.2%未检出。85.3%的呼吸道传染病未进行实验室检测;而肠道传染病76.6%采集了样本，其中63.2%得到了实验室证实。
2.2.5 现场调查 23.9%的事件在报告后当天即进行现场调查，11%是在报告后1d调查，27.8%是1周内开展调查，37.4%在1周以后调查，最长是在事件报告3个月后调查，见表2。
表2 367起学校突发公共卫生事件调查距报告时间（略）
3 讨论
3.1 事件类型及原因 学校的突发公共卫生事件以呼吸道传染病为主，占70%，其中水痘、腮腺炎、风疹、麻疹等疫苗可预防性疾病占74%。目前国家未将水痘、腮腺炎、风疹等疫苗纳入免疫规划管理，由于是付费疫苗，影响其接种水平且大部分农村地区不实施免疫。麻疹虽然纳入常规免疫管理，但病例麻疹疫苗接种率仅为41%，表明学龄儿童中存在部分免疫失败和免疫空白人群。
学校突发公共卫生事件主要发生在卫生条件较差，经济水平落后的农村地区。报告较多的地区集中在经济水平较落后的西南省份（如四川、云南、广西、湖南、甘肃、贵州等），且75%的事件发生在农村学校和幼儿园。因学校住宿拥挤，增加疾病传播的机会，造成寄宿学校呼吸道传染病罹患率明显高于非寄 宿学校。学校自采水井供水，却没有严格消毒或设施不符合要求，80%以上的水源性肠道传染病爆发与井水污染有关。
3.2 事件处理中存在的问题
3.2.1 报告不及时，监测系统不能及时发现 中毒事件潜伏期较短（包括食物中毒和化学中毒）而且社会影响大，因此发生后24h内能及时报告;但其余事件报告时间均超过3d以上。将报告来源进行分类可以看到，通过监测系统发现的爆发，其报告时间最短，为3d左右，其余报告时间均超过4d。
3.2.2 学校突发公共卫生事件社会影响大 36%的事件罹患率超过10%以上，平均持续25d，即每起爆发影响学校正常教学近1个月，说明事件发生后未采取有效的隔离控制措施。同时由于学生是一个特殊的群体，学校内发生的突发公共卫生事件也会引起社会公众和政府部门的关注，可以看到有5%的事件是通过群众、政府行政部门和媒体报告的。
3.2.3 疾病控制部门控制不利 65%的事件在报告1周后疾病预防控制部门才开始现场调查，而10起不明原因发热事件报告距调查的平均时间为8～9d，延误了最佳调查时机，影响了控制措施的实施。
3.2.4 现场调查实验室支持率低 由于条件、经费和技术力量所限，仅有27%的事件进行了实验室检测，实验室确诊率为19%。10起不明原因发热疾病5起未进行实验室检测，另5起事件实验室未能检出病原体，不能为控制措施的实施提供依据。呼吸道传染病的实验室检测率明显低于肠道传染病，虽然某些呼吸道传染病临床症状较典型，但仍需要依靠实验室来进行鉴别诊断，如麻疹、风疹、流感和其他上呼吸道感染，以利于控制和后期预防。
3.2.5 报告系统数据缺失多 报告系统数据缺失严重，能提供完整调查报告及数据的仅占54%，其中有2%（8/375）报告提供的数据出现逻辑性错误，如调查日期在事件发生前开始，结案时间早于事件发生时间等。上传的调查报告格式不统一，WORD文件，WPS文本文件，写字板格式等，致使有些文件无法浏览。本次监测数据整理时间花费了近20d，说明该报告系统的建设有待进一步完善和改进，以便于分析和利用。
4 建议
4.1 改善农村学校卫生条件和状况 如减少宿舍的拥挤、供水改造和按要求定期消毒、监测;在学校推广有价疫苗的免疫接种，如风疹、腮腺炎、水痘疫苗。开展麻疹疫苗的强化免疫，减少易感人群的积累;做好病例的早期隔离，尤其是呼吸道传染病要减少易感人群与病例的接触，降低二代二病率;在学校开展卫生知识宣传，提高学生的自我防护意识，培养良好的卫生习惯;利用学校假期对学校卫生状况进行整改，减少开学后突发事件发生。
4.2 针对疾病控制部门的建议 充分利用网络直报监测系统及时发现爆发疫情;及时开展现场调查，采取有效的控制措施，避免事件的进一步扩大;充分利用实验室检测手段，为控制措施提供更有力的依据，对基层实验室人员进行相关培训，提高检测能力;完善和改进现有突发公共卫生事件报告网络的建设，增加变量、统一报告格式、简化后期数据读取和分析时间，使系统能更好地为疾病控制工作服务。
（致谢:感谢中国疾病预防控制中心现场流行病学项目顾问Robert Fontaine先生。）
【作者单位】 天津市卫生防病中心，300011;中国疾病预防控制中心。