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【摘要】 目的 探讨非睫状肌麻痹自动验光法筛查7～9岁儿童屈光不正的真实性、有效性及适应的阳性界值，为7～9岁儿童屈光不正寻找简便可行的筛查方法。方法 采用整群抽样获得7～9岁儿童样本209人，分别采用TOPON-10电脑自动验光仪非睫状肌麻痹自动验光法和托品卡胺睫状肌麻痹后检影法进行检查。结果 209例调查对象（418只眼）非睫状肌麻痹自动验光法较睫状肌麻痹后检影法结果近视屈光度数增大，远视屈光度数减小。筛查评价中： 将SE≤-0.75 D作为近视屈光的阳性界值时，约登指数为0.81, 阳性预测值为71.6%,有较高的真实性；SE在各取值状态下，作为远视屈光筛查的真实性均不高；∣DC∣≥1.0 D作为散光的阳性界值时，约登指数为0.84, 阳性预测值为85.2%,有较高的真实性。结论 非睫状肌麻痹自动验光法对7～9岁学龄儿童的近视屈光和散光筛查是可行的。
【关键词】 眼肌麻痹；屈光不正；普查；儿童
Assessment of Noncycloplegic Autorefraction in Screening for Refractive Error in 7-9 Years Old Children
YU Huiqin, WANG Ling, TAN Hui.
Public Health School of Fudan University, Shanghai(200032), China
【Abstract】Objective To assess the accuracy and efficacy of the TOPON-10 autorefractor in screening for refractive error in 7-9 years old children and try to define the positive threshold of refractive error in noncycloplegic conditions. Methods A sample of 209 schoolchildren was obtained from a cluster sampling and informed consent. Noncycloplegic autorefraction with Topcon-10 autorefractor and cycloplegic retinoscopy were performed in each eye. Results Noncycloplegic measurementd of equivalent spheres were consistently more negative or less positive than those after cycloplegia. As far as myopia concerned, -0.75D was the ideal threshold for its high facticity(Youden index was 0.81, positive predictive value was 71.6%). As far as astigmatism concerned, the indeal threshold was 1.0D for its high facticity (Youden index was 0.84, positive predictive value was 85.2%). Conclusion Noncycloplegic autorefraction with topcon-10 autofractor is a feasible screening method to screen refractive error in 7-9 years old school children.
【Key words】Ophthalmoplegia; Refractive errors; Mass screening; Child
屈光不正是导致儿童视力低下最主要的原因，对儿童屈光不正的早期筛查、诊断与矫治至关重要。美国、英国、德国和瑞典等发达国家已不同程度地建立了儿童眼疾的筛查和随访体系，我国当前只有对学龄期儿童裸眼视力的常规检查，而屈光不正、斜视和弱视的筛查还没有推广。睫状肌麻痹后检影法一直是儿童屈光检查的主要办法。目前，国际上多采用睫状肌麻痹后验光或检影法筛查近视［1］。但该方法检查过程复杂、技术要求高、检查时间较长、要求被检查者较好的配合，用于大规模筛查的可行性差。钱序等［2］的研究也显示，以睫状肌麻痹后检影法进行群体检测的可行性较差。
国外多篇研究报道,屈光不正问题尤其是近视屈光问题,在7～11岁小学阶段逐渐显示出来［2］。9岁左右是普遍认为的正视化年龄，7～9岁是屈光不正筛查、干预的关键时期［3］。因此，此次研究针对上海市虹口区7～9岁学龄儿童分别进行非睫状肌麻痹自动验光法和睫状肌麻痹后检影法的检查，评价非睫状肌麻痹自动验光法在7～9岁学龄儿童屈光不正筛查中的可行性，并寻找适宜的阳性界值。
1 对象与方法
1.1 对象
选取上海市虹口区曲阳三小、运光学校7～9岁全部学生328名，经知情同意并参加检查的学生共209名。其中近视眼数20.6%，远视眼数9.6%，散光眼数14.4%。
1.2 方法
1.2.1 数据收集
参加检查的学生由监护人带领，在安排的时间内到指定医院（上海和平眼科医院），由专业人员对其进行视力、屈光及眼底检查。排除患有严重眼疾者。
1.2.2 调查方法
(1)非睫状肌麻痹自动验光法屈光检查：使用日产TOPCON-10电脑自动验光仪，由医院专业验光师对两眼分别检查，先右后左，重复测量3次取平均值，记录球镜度数、柱镜度数及散光轴向。(2)睫状肌麻痹后检影法静态屈光检查：0.5%复方托品卡胺液滴眼，每次1～2滴，共6次，间隔时间5 min，达到睫状肌麻痹后，进行睫状肌麻痹后检影。
1.2.3 评价方法
以睫状肌麻痹后检影法作为金标准,参考国内外文献定义：近视屈光诊断标准为等值球镜度数SE≤-0.5 D,远视屈光诊断标准为等值球镜度数SE≥2.0 D,散光诊断标准为柱镜度数的绝对值∣DC∣≥1.0 D［2］。
1.2.4 统计学处理
应用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。采用配对t检验，比较睫状肌麻痹前后检查结果。采用ANOVA方差分析，比较睫状肌麻痹对不同屈光类型屈光度的影响程度。分析不同筛查界值下，非睫状肌麻痹自动验光法筛查近视屈光、远视屈光和散光的敏感度、特异度、约登指数和阳性预测值。
2 结果
2.1 非睫状肌麻痹自动验光法与金标准测定结果比较
2种方法检出结果相关性比较，SE的系数为0.87, 呈高度相关性(P＜0.01);∣DC∣的系数为0.88,也呈高度相关性(P＜0.01)。不同屈光类型2种方法检出结果差异均有统计学意义(P值均＜0.01)。近视屈光组差值平均值为0.20 D(t=3.22，P＜0.01), 可以认为非睫状肌麻痹自动验光法所得近视屈光值偏高，即近视度数偏高；远视屈光组差值平均值为1.65 D(t=9.47，P＜0.01), 可以认为非睫状肌麻痹自动验光法所得远视屈光值偏低，即远视度数偏低；散光组差值平均均值为0.16 D(t=2.64，P＜0.01), 即非睫状肌麻痹自动验光法所得散光度数稍低。
近视屈光、正视屈光和远视屈光3组睫状肌麻痹前后SE差值方差分析，F值为77.65,P＜0.01; LSD检验，各组间P＜0.01。可以认为，3种屈光眼的调节力不同，远视屈光眼调节力>正常屈光眼调节力>近视屈光眼调节力。
2.2 非睫状肌麻痹自动验光法筛查近视屈光的结果评价
如表1所示，SE取≤-0.75 D作为7～9岁学龄儿童近视屈光的阳性界值时，灵敏度为90.7%，约登指数为0.81, 阳性预测值71.6%。此界值作为7～9岁学龄儿童近视屈光筛查诊断标准有较高的真实性。表1 不同阳性界值非睫状肌麻痹自动验光法筛查近视屈光的评价结果（略）
2.3 非睫状肌麻痹自动验光法筛查远视屈光的结果评价
如表2所示， SE在各阳性界值时，约登指数在0.56～0.22之间，真实性偏低。因此，此方法作为7～9岁学龄儿童远视屈光筛查有待进一步评价。表2 不同阳性界值非睫状肌麻痹自动验光法筛查远视屈光的评价结果（略）
2.4 非睫状肌麻痹自动验光法筛查散光的结果评价
如表3所示，∣DC∣取1.0～1.25 D作为7～9岁学龄儿童散光的阳性界值时，灵敏度为91.7%，约登指数为0.84, 阳性预测值为85.2%。此界值作为7～9岁学龄儿童散光筛查诊断标准有较高的真实性。表3 不同阳性界值非睫状肌麻痹自动验光法筛查散光的评价结果（略）
3 讨论
电脑验光仪问世以来，非睫状肌麻痹自动验光法作为屈光不正筛查和诊断的工具逐渐被临床接受和认可［4-5］。电脑验光仪虽多附有去调节装置，但因近刺激反应所引发的调节不能完全消除。对于不同年龄段的儿童青少年，睫状肌调节能力不同，尤其是7～9岁儿童，睫状肌调节能力较强。本研究也发现，非睫状肌麻痹自动验光法近视眼验光值偏高，远视眼验光值偏低，并可影响散光的度数。同时，从调节力来看，远视屈光眼>正视屈光眼>近视屈光眼调节力，这与国外研究报道的结论［6］一致。对于7～9岁学龄儿童，非睫状肌麻痹下自动验光法检查的屈光度是不精确的，不能作为临床诊断和配镜处方，但可以考虑作为筛查屈光不正的方法。从现有研究报道看，非睫状肌麻痹自动验光法尚未作为大规模筛查方法使用,也尚未对各年龄组制定统一的筛查标准，因此，有必要对该方法的真实性进行评价，讨论筛查效果和适宜的阳性界值。
虽然屈光不正目前还难以预防，但普遍认为配镜是矫正屈光不正的一种简单的方法［7］。在筛查阳性者中，如果是假阳性，做进一步诊断和矫治的费用不高；但如果是真阳性，却能得到及时矫正，预防视力进一步损害。基于这点考虑，在评价指标的选择上，可将临界点向左移，适当提高灵敏度。因此，在讨论非睫状肌麻痹自动验光法近视屈光、远视屈光及散光的适宜阳性筛查界值时，本研究主要在保证高灵敏度的基础上，取约登指数最大值作为筛查界值。这与国内外研究报道筛查屈光不正的评价指标一致。
研究显示，等值球镜度数SE取≤-0.75 D作为7～9岁学龄儿童近视屈光的阳性界值时，保证了较高灵敏度，得到约登指数最大值，阳性预测值为71.6%。睫状肌麻痹后检影法的近视屈光诊断阳性界值为SE≤-0.50 D，睫状肌麻痹前后SE差值95%可信区间为（-0.08 D，-0.32 D）。因此认为，取等值球镜度数SE≤-0.75 D作为7～9岁学龄儿童近视屈光的筛查阳性界值，是比较合理的。
在不同阳性界值下，远视屈光评价结果所得的灵敏度、特异度和阳性预测值均不理想，约登指数最大值仅为0.56。Cordonnier等［8］用Retinomax手持自动验光仪，采用非睫状肌麻痹法对897名学龄前儿童进行远视眼筛查，筛查结果与阿托品散瞳检查结果比较，发现将+1.5D作为筛查阳性界值，得到较好的特异度（94.6%）和敏感度（70.2%）。他们认为非睫状肌麻痹下的屈光检查能够作为一种有效可行的学龄前儿童远视筛查方法。这与笔者调查结果不一致，可能的原因是：⑴年龄组不同，本研究对象为7～9岁学龄儿童，上述文献为学龄前儿童。⑵远视眼的调节能力较强，本研究采用托品卡胺，睫状肌麻痹不够充分，对远视屈光的调节不能完全去除。因此，要探讨用本方法筛查7～9岁学龄儿童的远视屈光，还须改进研究方法，扩大样本量再进行研究。
在柱镜度数∣DC∣取1.0～1.25 D作为7～9岁学龄儿童散光的阳性界值时，在保证较高灵敏度的基础上，得到了约登指数最大值0.84, 阳性预测值85.2%。这一筛查阳性界值与金标准的诊断标准一致。本研究的结论也与刘菊等［5］的研究结论一致。散光问题在公共卫生领域研究较少，但散光问题在学龄儿童中普遍存在。散光可以在视网膜上形成朦胧影，从而加速眼睛的近视化，有筛查和及早矫正必要。
综上所述，利用TOPCON-10电脑自动验光仪非睫状肌麻痹自动验光法筛查7～9岁学龄儿童屈光不正是可行的。从研究结果来看，7～9岁学龄儿童近视屈光的筛查阳性界值考虑为等值球镜度数SE≤-0.75 D, 散光筛查阳性界值为柱镜度数∣DC∣=1.0～1.25 D。
【参考文献】
［1］LOGAN NS，GILMARTIN B. School vision screening, ages 5-16 years：the evidence base for content,provision and efficacy.Ophthalmic Physiol Opt,2004,24(6):481-492.
［2］FAN DS,SAM DS,LAM RF,et al. Prevalence, incidence, and progression of myopia of school children in Hong Kong. Invest ophthalmol vis sci,2004,45(4):1 071-1 075.
［3］TONG L,SAW SM,TAN D,et al. Sensitivity and specificity of visual acuity screening for refractive errors in school children. Optomvis Sci,2002,79(10): 650-657.
［4］朱德海,甘晓玲．Suresight手持验光仪在儿童屈光检查的应用．中国斜视与小儿眼科杂志，2004，12（3）：107-110.
［5］刘菊，赵堪兴，郑日忠，等．手持自动验光仪筛查儿童屈光不正的可行性探讨．中国实用眼科杂志，2006，24（3）：296-298.
［6］HAO JL. Accuracy of noncycloplegic autorefraction in schoolage children in China. Optom Vis Sci,2004,81(1): 49-55.
［7］李凤鸣,主编．中华眼科学．北京：人民卫生出版社，2000：837-839.
［8］CORDONNIER M, DRAMAIX M. Screening for abnormal levels of hyperopia in children: a noncycloplegic method with a hand held refractor. Br J Ophthalmol, 1998,82(11):1 260-1 264.
作者单位：复旦大学公共卫生学院，上海 200032。