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1 病历摘要
例1，女，62岁，急性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除术后5年。仍有右上腹隐痛，闷胀不适，无黄疸。诊断为胆囊术后综合征，经对症治疗，症状无改善。ERCP提示，胆囊管残株6cm，腔内可见充盈缺损。1996年6月25日手术。术中见胆囊管残株与胆总管并行6cm，呈螺旋状斜过肝总管的前方汇入肝总管的左侧壁，内有0.6cm×0.5cm残余结石3枚，手术切除胆囊管残株及结石。术后恢复顺利，痊愈出院。
例2，女，39岁。反复发作性右上腹疼痛2个月入院。B超检查示胆囊内多发结石。2001年9月24日急诊手术。术中见胆囊呈急性炎症10cm×5cm，囊内胆固醇结石4枚，胆总管未扪及结石。行胆囊切除术，Winslow孔处置多孔乳胶管。术后第一天出现发热，体温39℃，伴黄染，腹部无压痛及反跳痛，给予对症处理。术后第二天始腹腔引流管引出胆汁液，300～350ml/24h，体温转正常，黄疸渐退。术后3周行引流管造影，报告胆总管下端梗阻，呈杯口状充盈缺损，梗阻上段扩张，造影剂不能进入十二指肠，胆囊管与腹腔引流管相通，提示胆囊管残端漏。术后第4周，胆汁引流量增至500ml/24h，并引流出一些炎性絮状物后，胆汁引流液突然减少。再行引流管造影，肝胆管及胆总管充盈良好，无胆道残余结石，造影剂顺利进入十二指肠。拔管痊愈出院。
2 讨论
1882年Langenbuch首次施行胆囊切除术以来，胆囊结石，胆囊炎行胆囊切除术是外科最常见的手术。胆道系统变异大，胆囊切除术后残留病变时有发生，病人较痛苦，常被诊为胆囊术后综合征，得不到有效的治疗。因胆囊残留病变存在，多需行再次手术。
2.1 胆囊管残株结石 胆囊管的变异，当胆囊管过长地与肝总管伴行时二者均包埋于同一纤维鞘内，在行急诊胆囊切除手术时，由于水肿，解剖不清，未能将该段胆囊管游离及切除，导致胆囊管残留过长并残余结石，是造成术后症状复发的原因所在。应审慎地对待每例首次胆囊手术，正确解剖Calot三角。解剖胆囊动脉时解剖到胆囊壁;解剖胆囊管追随到胆总管及肝总管，辨清三管关系后再结扎，切断组织。注意在离断胆囊管前，术者左手食指插入Winslow孔 ［1］ ，与胆总管浅面的拇指仔细检查胆囊管及胆总管全段是否有结石残留，避免残留病变。
2.2 胆总管下端残留结石 胆囊结石手术时下端残留结石，多为急诊手术，炎性水肿、扪诊困难、漏诊，导致术后黄疸、发热、胆漏。胆总管下端梗阻合并胆管炎，术后胆管内压力增高，急性炎症时胆囊管水肿质脆，使胆囊管结扎线脱落，形成胆囊管残端漏。经常规引流腹腔，病人无明显腹膜炎表现，予保守治疗，炎症消退，残留结石自行排出。胆总管内残留结石的发生，多是术前不曾预及，满足于胆囊结石诊断，而漏诊合并的胆管结石。约14%的胆囊结石病人合并胆总管内结石 ［2］ 。胆囊切除术后黄疸最多见的原因是肝外胆管梗阻，这种梗阻的因素以结石为多见。对术前有黄疸或急性胰腺炎病史，肝功能异常，B超显示胆总管扩张，疑胆总管结石的病人，术前可行ERCP检查。行胆囊切除术时应常规探查胆总管，除去胆总管结石等因素。术中胆道造影，可指导胆总管探查，避免漏诊。如有梗阻因素存在，将会促进胆漏形成或出现黄疸。置腹腔引流有助于减少因胆总管下端梗阻所致胆漏的腹腔内胆汁积聚，逆行造影了解梗阻性质及部位，用手术或纤维胆道镜取石，引流胆总管，通畅胆道，利于胆漏愈合。胆囊残留病变给病人带来再次手术创伤痛苦或遗留并发症，应规范胆囊切除手术，避免胆囊残留病变的发生。
参考文献
1 许元良，彭淑牖，刘学明，等.胆囊管残株结石4例分析.中国实用外科杂志，2001，21（10）:628.
2 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志，2000，20（9）:516.
作者单位:125100兴城辽宁省核工业246医院普外科
（收稿日期:2003-11-28）
（编辑李年令）