闭合复位DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折为老年人常见病，其发病率占四肢骨折的3.57% ^［1］ ，其治疗方法多样，有牵引保守治疗及手术切开复位内固定等。而DHS内固定为目前治疗股骨粗隆间骨折的公认方法 ^［2］ ，1998～2001年我院采用闭合复位DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折65例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共65例，男22例，女43例;年龄71～92岁，平均81.2岁;其中左侧38例，右侧27例;按AO分类 ^［3］ :A1型13例，A2型34例，A3型18例;有内科合并症者41例，包括慢性肺部疾病、心脑血管疾病、内分泌系统疾病（糖尿病）等。

1.2 治疗方法 患者入院后即行术前评估，对内科疾病控制平稳、能耐受麻醉者，尽早实施手术治疗。手术在连硬麻醉下进行，患者平卧于骨科手术床上，行手法整复配合牵引复位器牵引复位，置患肢于外展内旋10°～15°，C型臂X线电透机监控，复位满意后，牵引器维持牵引。取大粗隆下外侧直切口，长约5cm，切开阔筋膜及股外侧肌，充分止血，显露大粗隆下方骨面，在电透下选定导针进针点（约大粗隆下方2.5cm），在骨面中点使导针与股骨干呈135°角，沿股骨颈中心轴线钻入股骨颈，使导针直达股骨头皮质下，测量导针长度减去0.5cm作为置钉长度，使用专用工具钻孔和攻丝后拔出导针拧入拉力镙钉，根据选定的侧方套筒钢板长度，将切口向远端适当延长，作股骨外侧面骨膜下剥离，安装套筒钢板，将钢板置入股骨外侧，首先将钢板远侧钉孔钻孔、攻丝并螺钉固定，再拧入并拧紧套筒加压螺钉，然后再将钢板余孔逐一钻孔并螺钉固定，小粗隆尽量复位，必要时可用拉力镙钉复位并固定。常规缝合切口，加压包扎。术后患肢宜适当抬高，穿丁字鞋置外展位。第2天即鼓励患者作患肢肌力锻炼，2周后可下床不负重活动。对原内科疾病继续进行治疗。本组伤后3天内手术者48例，4～7天手术者11例，8天以上手术者6例。平均手术时间62min（45～85min），平均出血230ml（150～430ml），术中均未输血，无手术死亡病例。

2 结果

2.1 疗效标准 参照中华人民共和国中医行业标准。痊愈:骨折对位满意，有连续骨痂通过骨折线，无跛行疼痛，能恢复行走、下蹲及劳动者。好转:骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动及自理生活者。未愈:骨折畸形愈合，髋内翻在25°以上，患肢短缩2cm以上，或骨折不愈合、伤肢不能负重。

2.2 治疗结果 平均随访13个月（8～23个月），痊愈53例，好转12例，未愈0例。

3 讨论

3.1 骨折特点 随着社会老年人口的增加，发生股骨粗隆间骨折的高龄患者也越来越多，且高龄人机体机能衰退，常常伴有各种内科疾病（或潜在的危险因素）。由于骨质疏松，使股骨距变薄或残缺，不仅降低了股骨距对股骨颈根部的支撑作用，而且使整个股骨上段的应力分布发生巨大变化，使老年人更易发生股骨粗隆间骨折 ^［4］ 。而高龄人发生该骨折对患者本身或社会都是严重的负担，虽然对该类骨折的最佳处理方法仍有争议，但临床资料显示动力髋镙钉 （DHS）已逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物 ^［5］ 。

3.2 手术时机选择 由于高龄患者有内科疾病或潜在危险因素的存在，在创伤早期，内科疾病相对稳定，只要能耐受麻醉，即要求及早（3天内）采用手术内固定治疗。而对内科疾病严重者，经对症处理，病情一旦得到控制即行手术内固定治疗 ^［6］ 。由于高龄患者手术耐受性差，手术本身就有很高风险，因此手术前必须详细向患者及家属交代。

3.3 手术操作要点 规范化操作，能使骨折复位良好，固定牢固，有利于骨折的愈合和功能的早期康复。因此在手术操作中应注意:（1）在C型臂X线导向下复位骨折并固定体位，保证骨折解剖复位。（2）手术只须暴露股骨外侧安装钢板的范围，遵循微创原则，尽量少剥离骨膜，减少组织损伤。（3）C型臂X线导向确定导针的进针点并置拉力钉于股骨头颈中央，钉尖距关节软骨应<10mm;尖顶距（tip-apex distance，TAD，即正侧位X线片镙钉尖距股骨头顶的距离）<25mm，这样能避免镙钉拔出 ^［5］ 。（4）由于骨质疏松的原因，术中钻孔均用电钻操作并攻丝，避免粗暴操作，力求各个镙钉均有最佳把持力，减少内固定松动的发生。

参考文献

1 李世民，党耕町.临床骨科学.天津:天津科学技术出版社，1998，328.

2 沈洪兴.骨创伤的新进展.国外医学·骨科学分册，2003，24（4）:243-247.

3 荣国威等译.骨科内固定.第三版.北京:人民卫生出版社，1995，98.

4 倪诚，戴克戎.股骨距对股骨上段应力分布的影响及临床意义.中华外科杂志，1989，27（6）:333.

5 李立钧，陈统一.股骨转子间骨折的治疗进展.国外医学·骨科学分册，2003，24（4）:222-224.

6 （瑞士）鲁迪，（英）墨菲，王满宜等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003，442.

作者单位:213003南京中医药大学附属常州中医医院

（收稿日期:2003-11-19）

（编辑曲 全）