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【摘要】 目的 观察硬膜外自控镇痛应用于分娩的有效性和安全性。方法 选择足月、头位、单胎初产妇108例为观察组，以同期的头位、单胎初产妇108例作为配比对照组。药物为0.125%布比卡因加2μg/ml芬太尼混合液，经微量泵持续硬膜外自控给药。观察分娩及围生期母婴相关指标。结果 与对照组比较观察组产痛明显减轻（P<0.05）;且下床活动次数差异有显著性（P<0.05）;两组产程、分娩方式、催产素使用率和产后出血率比较差异无显著性（P>0.05）;两组新生儿Apgar、新生儿窒息率和NBNA评分比较差异无显著性（P>0.05）。两组早吸吮、纯母乳喂养率及PRL比较差异无显著性（P>0.05）。结论 布芬合剂持续硬膜外病人自控法用于分娩镇痛效果好，对母婴干预小，有利于促进和保护自然分娩。 关键词 硬膜外病人自控镇痛 分娩 产妇 新生儿
The effect of the patient controlled epidural analgesia during labor on the mother and newborn Song Zuolin，Chen Li，Wang Qian Xili Hospital，Shenzhen，Guangdong518055. 【Abstract】 Objective To evaluate the safety and efficiency of patient controlled epidural analgesia（PECA）during labor.Methods 108full-term primigravidas with vertex presentation were selected to use PECA during laˉbor，the mixture of0.125%bubicaine and2μg/ml fentanyl at the initial dose of5ml was given for continuous patient controlled epidural analgesia.Another108primigravidas with similar conditions without analgesia served as the control group.Results To compared with the control group，analgesic group showed obvious pain-relieving effect and better movments times（P<0.05）during the delivery，in which the phase of labor，mode of delivery，postpartum bleeding rate were not significantly differenced（P>0.05）.The Apgar Score，the rate of asphyxia and the NBNA score were not significantly differenced（P>0.05），the rate of early suck and almost breast feeding were similar，the PRL also was similar between two groups（P>0.05）.No obvious adverse effect arose in the mother and fetuses from the adˉministration of analgesia.Conclusion The PECA is effective and convenient for pain relief during labor seldom interˉvene with the mother and baby，and can be beneficial to the natural childbirth. Key words patient controlled epidural analgesia labor gravida newborn 产妇的情绪状态是影响分娩的一个重要因素，恐惧和紧张可导致产力异常而影响分娩。在国内，因恐惧分娩疼痛而放弃自然分娩的观念使得剖宫产率持续上升。因此，控制产程中的疼痛和紧张对保护和促进自然分娩是有益的。但分娩疼痛对分娩和母婴的影响一直是讨论的中心问题。我院2001年4月起采用布芬合剂持续硬膜外病人自控（PCEA）法开展分娩镇痛，通过观察其对分娩及围产期母婴的影响，探讨其有效性与安全性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2001年4月～2003年4月间选择住院待产ASFⅠ～Ⅱ级、头位、单胎初产妇108例，要求分娩镇痛且无禁忌证者为观察组，以同期的头位、单胎初产妇108例作为配比对照组。两组间年龄、孕周、身高、体重，无明显差异。 1.2 镇痛方法 观察组于待产妇宫口开至≥3cm，选L 2 ～L 3 或L 3 ～L 4 椎间隙穿刺行硬膜外置管，麻醉平面控制在T 10 以下，导管充分固定后接镇痛泵，采用负荷量、持续背景剂量和追加量的给药模式。参数设置为:负荷量5ml，背景输入量2～3ml/h，PCA剂量1～2ml，锁定时间30min，布芬合剂总量100ml，配方为0.125%布比卡因加0.002%芬太尼，宫口开全停药。同期对照组无镇痛及镇静药物使用。两组待产期间均鼓励适当下床活动。待产期间密切监护孕妇脉搏、血压、心率、动脉血氧分压及宫缩状态和胎儿心率。 1.3 观察指标 （1）视觉模拟评分（VAS）:分别在镇痛前、首剂后30min、活跃期末、第二产程测定一次，记录产妇下床活动次数。疼痛分级以0～100记。（2）活跃期、第二及第三产程、产程中催产素使用率和分娩方式、产后出血率。（3）新生儿Apgar评分、新生儿窒息。（4）新生儿神经行为评分（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA），由儿科医师，在新生儿出生后72h进行检查。内容包括:行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射和一般反应共20项指标，满分50分。（4）早吸吮率及产后7天纯母乳喂养率。（5）产后24h泌乳素（PRL），采用苏州医学院提供的PRL放射免疫试剂盒，测定两组孕妇母体静脉血中PRL的浓度。 1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件包分析数据，本文计量资料以（ˉx±s）表示，用t检验作统计学处理，计数资料用χ 2 检验统计处理，P<0.05为差异有显著性。 2 结果 2.1 镇痛效果 观察组用药后镇痛起效快，持续至第二产程，无严重恶心呕吐、头痛等副作用发生。观察组产妇下床活动次数（8.2±1.3）与对照组的（5.5±1.7）比较差异有显著性（P<0.05）。两组各时期VAS比较见表1。 表1 两组各时期VAS比较 （ˉx±s） 注: ˇ P<0.05vs对照组 2.2 产程、分娩方式、产程中催产素使用率和产后出血率比较 两组产程、分娩方式结果比较差异无显著性（P>0.05），见表2。观察组产程中催产素使用率51.9%（56/108）与对照组的46.3%（50/108）比较差异无显著性（P>0.05）。观察组产后出血率3.7%（4/108）与对照组的4.6%（5/108）比较差异无显著性（P>0.05）。 2.3 新生儿Apgar、新生儿窒息率和NBNA评分 见表3。两组新生儿的出生体重及性别比例比较差异无显著性（P>0.05）。 2.4 早吸吮、纯母乳喂养率及PRL比较 见表4。两组比较差异无显著性（P>0.05）。 表2两组产程、分娩方式比较组别 n 产程 表3 两组新生儿Apgar、新生儿窒息及NBNA评分比较 表4 两组早吸吮、纯母乳喂养率及PRL比较 3 讨论 3.1 PCEA的镇痛效果 采用硬膜外病人自控技术应用于分娩镇痛已在国内外得到广泛应用［1］ 。其优点是产妇可以根据自己的感受调控用药，镇痛及时有效。近年来倡导产妇分娩时接受硬膜外镇痛时不应影响产妇行走，即所谓可行走硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural analgesia）可提高产妇满意率且减少对第二产程进展的影响及器械引产率 ［2］ 。PCEA的方便性使产妇行走更易实现。本资料结果显示采用布芬合剂的PCEA技术的镇痛在分娩期间的镇痛效果良好，且产妇下床活动次数明显高于对照组。提示该方法不仅有良好的分娩镇痛作用，对于下肢运动的影响小，由于对疼痛的有效控制及便携性有助于产妇在鼓励看护下下床活动。本资料中无低血压、发热、恶心及呕吐等不良反应发生，说明布芬合剂对循环系统影响小，副作用小。PCEA的可控性大，并能取得产妇主动配合和满意度，因此，随着新型药物开发应用及自控设备的完善，PCEA的应用将愈来愈普及，镇痛与促进和保护自然分娩将有机统一。 3.2 镇痛对产程和分娩方式的影响 产痛可导致产妇的焦虑、疲劳，体力消耗大，这些因素与产程的顺利与否密切相关。然而，硬膜外镇痛对产程和分娩方式的影响的报道尚有争议，有研究显示镇痛可延迟第二产程，增加器械助产机会 ［3，4］ 。本资料结果显示PCEA对产程和分娩方式的影响小，催产素使用率与对照组相近，说明该法在有效阻滞感觉传导的同时，对子宫收缩力及其它产力无影响。产力是影响产程和分娩方式的重要因素之一，本资料结果显示镇痛虽然对产力无明显抑制作用，但镇痛使得产妇得以充分休息和体力保障，这对保持产力尤其是第二产程是有益的。除了应用感觉与运动神经阻滞分离药物，还需控制麻醉平面，促进产妇适度站立活动，这对产程和分娩带来积极作用。从产后出血量、催产素使用率及产后7天恶露量结果来看PCEA对子宫收缩和复旧无不良影响。 3.3 对胎儿及新生儿的影响 人们往往担心镇痛所用麻醉药物对胎儿及新生儿的影响。麻醉药物本有抑制呼吸及循环功能，可导致发生胎儿窘迫的危险。但由于药物浓度低，进入母体总量少，因此对胎儿的影响甚微 ［5］ 。