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【摘要】 目的 探讨非手术肝癌的动脉栓塞治疗（TACE）联合放射治疗治疗晚期肝癌的有效性。方法 45例不能手术切除的晚期肝癌患者（TNM分期Ⅳ期）随机分为两组:（1）单纯TACE组22例;（2）TACE联合放射治疗组23例，在TACE治疗后2～3周接受放射治疗。全部患者随访3～24个月，平均（8.23±2.76）个月。应用Kaplan-Meier等统计学方法分别比较两组患者的中位生存时间，6个月、1年生存率、死亡患者平均生存时间。结果 TACE联合放射治疗组中位生存时间为11.6个月，6个月和1年生存率分别为82.4%和43.8%;而TACE组患者中位生存时间为4.2个月，6个月和1年生存率分别为15.2%和0%，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。TACE联合放射治疗组死亡患者的平均时间为（10.21±4.16）个月，而TACE组患者为（4.12±2.17）个月，两组比较，差异有非常显著性（P<0.01）。结论 TACE联合放射治疗晚期肝癌患者的疗效明显优于单纯TACE组，此联合治疗有望成为不能手术切除肝癌的一种有效治疗手段。
关键词 肝肿瘤 射治疗 化疗 栓塞 治疗性
肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterical chemoembolization，TACE）是治疗晚期肝癌常见的手段之一。目前已广泛应用于临床，但远期疗效仍不理想。因此，如何进一步提高晚期肝癌疗效是进一步提高肝癌整体治疗水平的重要方向。笔者对2000年1月～2002年2月间45例晚期肝癌进行TACE联合放疗与单纯TACE的前瞻性随机临床对比研究，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例TNM分期为Ⅳ期的肝癌患者，采用双盲法随机抽样分为联合放疗TACE组和单纯TACE组。其中TACE联合放疗组23例，男16例，女7例，男女之比为2.29:1;年龄29～71岁。TACE组患者22例，男14例，女8例，男女之比为1.75:1;年龄31～69岁。平均随访时间为（8.23±2.76）个月，最短为3个月，最长为2年。全部肝癌患者均依据可靠的肝癌标志物及影像学资料或肝穿刺病理检查确诊。两组患者均满足以下条件:（1）Kanofsky评分≥70分;（2）无明显黄疸、腹水、恶病质或远处转移;（3）无门脉主干完全性癌栓;（4）肝肿瘤占肝脏体积的70%以下;（5）肝功能基本正常。两组患者的一般资料见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 TACE治疗 利用Seldinger技术经股动脉、腹动脉进行数字减影血管造影，然后根据肿瘤血供情况进行超选，用50%碘油加EPI或DDP、5-氟尿嘧啶灌注肿瘤血管，最后用明胶海绵栓塞。EPI用量为40～100mg，DDP50～100mg，5-氟尿嘧啶1000～2000mg，碘油为10～20ml。剂量大小依每个患者的瘤体大小及身体耐受情况而定。
1.2.2 放疗 经B超或CT定位，高能Χ线8Mv剂量率400Mu/min外照射。单发肿瘤8cm以上或多发肿瘤行全肝或次全肝移动条件照射，完成肝中心平面剂量20～33Gy/2～3周，移动条放射后肿瘤缩小者局部野追加10～18Gy/1～2周;8cm内单发灶行局部野外放射，完成肿瘤放射剂量30～50Gy/3～5周。两组自治疗开始至结束均辅以升白细胞药、保肝药、支持疗法、对症治疗。
1.2.3 TACE联合放疗组的治疗 23例患者均行TACE和放疗序贯治疗。一般先行2～3次TACE治疗（平均2.2次），2～3周后再次行放疗。
1.2.4 单纯TACE组治疗 22例患者TACE治疗2～3次，平均2.6次;每次间隔2～4周。
1.3 统计学方法 采用Kaplan-Meier法进行生存分析，计算其中位生存时间，6个月或1年生存率;采用时序检验法进行组间比较。两组死亡患者治疗后的平均生存时间用（x±s）表示，采用均数间t检验进行比较;两组死亡患者的死亡率采用χ2检验进行比较。
表1 两组晚期肝癌患者的一般资料（略） 注:上述各项两组间差异均无显著性（P>0.05）
2 结果
2.1 肝癌患者的生存情况 TACE联合放疗23例患者中位生存期为11.6个月，6个月和1年的生存率分别为82.4%和43.8%，而TACE组的24例患者中位生存时间4.2个月，6个月和1年的生存率分别为15.2%和0%。两组比较，TACE联合放疗组明显优于TACE组，差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2 死亡患者的生存时间 在2年随访期间，TACE联合放疗组23例患者中，13例（56.5%）死亡，其治疗后平均生存时间为（10.21±4.16）个月;TACE组22例患者中，20例（90.9%）死亡，其治疗后平均生存时间（4.12±2.17）个月。两组比较，TACE联合放疗组死亡患者的平均生存时间明显高于TACE组（P<0.05）; 而死亡率明显低于TACE组（P<0.01）。
2.3 治疗的副作用和并发症 最常见的是食欲减退、恶心、呕吐、低热、白细胞下降和转氨酶升高。在TACE联合放疗组发生率稍高一些，主要与放疗总剂量有关，多见于照射剂量较高患者，经过对症处理症状多可缓解，不影响继续治疗。无一例出现肝功能衰竭等致命的并发症。
3 讨论
早期积极及综合性治疗是肝癌的治疗原则，手术是肝癌的首选治疗方法。然而，多数肝癌患者临床发现时已属晚期，失去了手术治疗的机会，只能依靠非手术治疗。以TACE、冷冻、微波、射频和酒精注射为主的非手术治疗近几年日渐兴起，这些治疗方法提高了晚期肝癌患者的生存率，但各有其局限性。TACE已成为不能手术切除肝癌的首选治疗方法之一［1～3］。它是用Seldinger技术对癌的供血血管之一的肝动脉进行超选择性栓塞化疗的一种肝癌手术治疗方法。大量实验及临床研究证明，肝癌的血供90%以上来自肝动脉，门静脉的血供<10%。因此，经肝动脉采用栓塞性进行栓塞可以阻断肝癌的主要血供，以达到治疗目
的。然而，组织学研究发现仅20%～50%的病例在TACE治疗后肿瘤呈完全性坏死。汤钊猷等［4］报道TACE术后残癌率达69.2%。有学者［1～3］认为，肿瘤的不完全坏死与侧支循环、多动脉供血、双重血供及动脉栓塞不完全有关，所以TACE治疗肝癌患者难以达到根治。外放射治疗肝癌有一定的远期效果［5］，但也难以根治肿瘤，即使较高剂量的放射（50～70Gy）亦仅达到1/3的缓解率［6］。对肿块较大或多发者只能低剂量全肝或次全肝放射（30～35Gy以内），缓解率更低，疗效更差。
]TACE联合放疗可能起到取长补短，达到相加或协同的效果。Ohto［1］等报道TACE结合外放射能提高疗效。31例无门脉癌栓的较小肝癌（60%以上病例肝癌病灶5cm以内），TACE结合外放射（平均剂量48Gy），5年生存率为35%，明显优于单纯TACE或放射治疗。本研究肝肿瘤较大，病例均为Ⅳ期，TACE联合放疗取得了中位生存时间11.6个月，6个月和1年生存率分别为82.4%、43.8%的较 理想效果，明显优于单纯的TACE治疗，进一步证实了综合治疗的价值。
TACE联合放疗明显提高疗效。原因可能有:（1）TACE可以控制由肝动脉供血的大部分肿瘤细胞和癌巢间隔组织，而放疗除可以加强这些部位控制外，还可以控制肿瘤周边的癌细胞、卫星结节及门静脉癌栓。（2）先TACE后放疗，可以减轻放疗的“瘤负荷”，从而降低放射剂量，减轻毒副反应。（3）TACE滞留在肿瘤的化疗药物对放疗起增敏作用。表阿霉素可使癌细胞停止于M期，5-氟尿嘧啶有增敏作用，顺铂可以减少放射后肿瘤细胞亚致死损伤的修复，抑制潜在致死性损伤的修复能力。（4）局部化疗和栓塞使肿瘤细胞缩小，促进Go期细胞进入细胞周期，有利于放疗［7］。再者，放疗损伤部分肿瘤细胞，使细胞周期分布进一步改变，使和碘油混合的化疗药物继续发挥作用。（5）栓塞中的碘化油选择性潴留肿瘤内，使肿瘤定位更加准确，从而更有效地减少放疗对正常肝组织的损害。
我们对本组45例Ⅳ期肝癌患者均进行了随访，结果表明:TACE联合放疗的疗效明显高于单纯TACE。此法显著延长了患者的生存时间，提高生存率，表明TACE联合放疗可能会成为不能手术切除的晚期肝癌的一种有效、广泛及有应用前景的非手术治疗方法。
参考文献
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2 Shiina S，Tagawa K，Vauma T，et al. Pereutaneous ethanol injection theragy for the treatment of hepatocellular carcinoma，Analysis of 77 patients. ATR. 1990，155:1221-1223.
3 Tanaka K，Nakamura S，Numata K，et al. Hepatocelluar carcinoma: treatment with pereutaneous ethanol injection and transcath. ether arterial embolization. Radiology，1992，185:457-459.
4 汤钊猷.原发性肝癌防治研究进展述评.原发性肝癌的研究与进展.上海:上海医科大学出版社，1990，6.
5 Ohto M，Yoshikawa M，Saisho H. Nonsurgical treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. World J Surg，1995，19:42-46.
6 Aokik K，Okazaki N，Okada S，et al. Radiotherapies for hepatocellular carcinoma: Clinicopathological study of seven autopsy cases.
作者： 张宗春郝代钧高德欣邹树煌杨敬磊 2005-9-22