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【摘要】 目的 探讨颌间弹性牵引复位固定治疗下颌骨骨折的临床可行性。方法 对209例下颌骨骨折采用带钩牙弓夹板作颌间弹性牵引复位固定。结果 209例下颌骨骨折患者经上述治疗后张口度、咬合关系、咀嚼功能正常。结论 颌间弹性牵引复位固定治疗下颌骨骨折效果可靠。
关键词 颌间弹性牵引 复位固定 下颌骨骨折
口腔颌面部骨折不论在平时或战时都比较常见，尤其当前交通事故频繁，使颌骨骨折的发生率显著提高。我科自1993年10月～2003年9月收治下颌骨骨折236例，其中209例（88.6%），采用带钩牙弓夹板颌间弹性牵引复位固定治疗，咀嚼功能、颜面外形恢复如初，效果满意，本文对此进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者220例中男144例（65.5%），女76例（34.5%），男女比例1.9:1。年龄8～12岁5例（2.3%），18～30岁114例（51.8%），31～45岁78例（35.5%），55岁以上23例（10.5%）。最小8岁，最大72岁，青中年192例（91.9%）。
1.2 致伤因素 以交通事故127例最多，跌落伤31例，打架斗殴24例，飞击伤15例，其他为工业伤、挤压伤等。
1.3 骨折分类 闭合性骨折162例，开放性骨折47例。单发性骨折198例，多发性骨折11例。
1.4 骨折部位 正中骨折76例，体部63例，角部29例，髁突18例，升支12例，以上为单发性骨折，其余11例为多发性骨折。
1.5 暴力方向与骨折部位关系 极大多数为直接受暴力处骨折，只有11例为对冲性骨折。
1.6 合并损伤 脑震荡26例，颅底骨折19例，上颌骨骨折16例，肋骨骨折13例，股骨骨折7例，肝脾损伤2例。
1.7 治疗方法 （1）本组209例下颌骨骨折均采用带钩牙弓夹板作颌间弹性牵引复位固定，临床操作必须注意橡皮圈牵引力量和方向与肌肉牵引力和方面相平衡，方向相反。（2）髁突骨折在翼外肌附丽以上，只采用颅颌弹力绷带或颌间弹性牵引，附丽以下骨折致前牙开，用颌间弹性牵引并在早期接触侧上下后牙的面间垫入3～5mm厚橡皮垫，1～2天关系恢复，1周除去皮垫。（3）根据骨折愈合阶段动静结合原则，早期以固定为主，晚期以活动为主，一般固定4周即可拆除牙弓夹板，这样既改善了病人饮食、语言困难，又缩短了固定时间。（4）对于开放性骨折，如有移位，复位后用钢丝暂时牙间固定，缝合口内、外创口，再行颌间弹性牵引固定。
1.8 辅助治疗 颌骨骨折的同时应用抗炎药物积极防治感染，增加钙剂以促进骨质愈合;如无感染可用红外线局部照射，2次/d，增加局部血循环，同时增加营养蛋白流质和大量维生素。
1.9 治疗结果 209例下颌骨骨折经颌间弹性牵引复位固定治疗，所有患者开口型正常，咬合关系良好，没有发现面形偏斜。其中18例髁突骨折治疗后前伸、侧方运动正常，无压痛、弹响，折除夹板时张口度2～2.5cm之间，经过2个月张口锻炼功能恢复如初，咀嚼功能良好，效果满意。
2 讨论
颌间结扎此法简便易行，复位准确，特别对基层医院，患者可以免受手术痛苦和并发症。适应证广，除手法复位能恢复原来咬合关系可采用外，对手法复位接近正常咬合关系通过弹性牵引亦可达到满意效果。对于伤后2～3周的陈旧性骨折，已有纤维性愈合或已开始有少量钙盐沉积，仍可达到良好效果。对于错位严重，张力又较大的骨折，固定时间应适当延长，牵引力的方向应有利于骨折复位。如为单纯中线部骨折，又无错位可只做单颌结扎。复位固定原则是要有正常和固定骨作牵引固定体，才能使移位骨折向正常位置移动 ［1］ 。颌是弹性牵引固定治疗下颌骨骨折主要用于有牙列患者，是以上颌骨及其牙弓面为固定体，牵引下颌骨及其牙弓面向上颌牙弓面移动，达到正中关系，如果上下颌骨同时骨折，先复位固定上颌骨，再以上颌骨为标准，固定下颌骨，否则下颌骨的复位失去正常标志和可靠依托。孙氏 ［2］ 指出:固定方法的选择视不同情况而定，但应力求简单、牢固，有效，可靠。不增加伤员痛苦，不增加面部疤痕为原则。从有利于病人饮食的角度考虑，应以单颌固定为主，但临床实践中常不够理想，甚至骨间固定时，由于下颌强大肌肉牵引易活动，须加其他辅助固定。骨折复位2周后，所形成的桥梁骨痂的强度足以抵抗肌肉收缩或外力引起变化力量 ［3］ ，据此，笔者对102例下颌骨折，颌间牵引固定7～10天后，即行开口进食，固定3周后拆除夹板，张口度都在2cm以上，通过此种开口进食，食后固定交替方法，改善了颌间牵引固定主要缺点———病人饮食困难，缩短固定时间，所有病人骨愈合良好，无一例再发生骨折端移位。感染和骨折线上牙齿:本组209例，除3例来诊时已有死骨形成，口外流脓外，无一例发生感染。保守治疗优点还在于不切开组织，不剥离骨膜，不增加软组织损伤，不增加患者痛苦。据Anderson T ［4］ 报道52例75处下颌骨折，采用钢板固定，术后12处发生感染，感染率16%，认为不适当的应用切开钢板固定，导致高感染率。骨折线上牙齿，本组209例，凡骨折线上牙均未拔除，无一例因保留牙齿而发生感染。根据Anderson T ［4］报道75处骨折，有47处线上有牙。在发生感染的12处骨折线上都有牙，其中6例拔除了牙齿，6例保留牙齿，这也说明拔除或不拔除骨折线上牙与感染发生无关。颌间弹性牵引复位固定治疗下颌骨骨折时，其主要问题在于舌侧牙尖的咬合关系不能完全恢复。由于颊侧上下有结扎或牵引固定，颊侧牙尖接触紧密，舌侧由于无牵引固定力量，并受下颌舌骨肌的牵引，下颌向舌侧倾斜，使舌侧牙尖不能紧密接触。另外，口腔卫生的保持也较困难。对于严重深覆患者，使用牙弓夹板颌间牵引复位固定术时，应慎之，因上牙会咬及下颌牙弓夹板，而导致前牙开。
参考文献
1 吴家驹.复杂性颅颌面骨折治疗的新尝试.实用口腔医学杂志，1991，7（4）:256.
2 孙弘.面骨骨折治疗进展与治疗方法选择（一）.口腔医学，1991，11（3）:164.
3 王翰章.中国医学百科全书.口腔医学.上海:上海科学技术出版社，1986，207.
4 Anderson T.Joral Maxillofacial Surg，1992，50:223-228.
作者单位:214500江苏省靖江市人民医院口腔科
（收稿日期:2004-04-03）
（编辑海 涛）