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严重肺挫裂伤常导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是临床危重症之一，病死率极高。我院ICU最近收治2例，早期应用伟康Esprit型呼吸机辅助通气抢救成功。ARDS的诊断符合1989年广州会议的诊断标准 ［1］ 。
1 病例介绍
例1，男，64岁，以外伤后胸痛，呼吸困难半小时于2003年8月12日入院。查体:血压80/50mmHg，神志清楚，面色苍白，呼吸急促，30～35次/min，左胸廓矛盾呼吸，两侧锁骨变形，骨擦感，左胸廓压痛，肋骨6、7、8骨擦感，双肺可闻及湿罗音，双下肺呼吸音低，心率130次/min，双肺CT示:左中、下肺挫裂伤、两侧血气胸、左胸肋6、7连枷样骨折，左3、4后肋、右7、8、9后肋骨折。入院诊断:（1）左肺重度挫裂伤、两侧血气胸、多发肋骨骨折，两侧锁骨骨折;（2）失血性休克。即给予快速扩容、两侧胸腔行闭式引流术，引流通畅后，血压升至100/70mmHg，但呼吸仍急促，吸氧（FiO 2 =40%）时，血气分析PaO 2 76mmHg，PaCO 2 32mmHg考虑并发ARDS，即给予气管插管接呼吸机辅助正压通气，模式采用Vc-SIMV+PSV+PEEP，PEEP调至8cmH 2 O，FiO 2 45%时病人呼吸困难改善，血PaCO 2 升至102mmHg，第二天行气管切开，5天后通气模式改为CPAP，压力降至6cmH 2 O，经过综合抢救治疗21天，成功脱机，胸片示左中、下肺叶片状阴影吸收消失。
例2，女，20岁，车祸后致胸痛1h于2004年2月3日入院。查体:神清，呼吸略促，25～28次/min，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率96次/min，肺部示左中、下肺挫伤，左胸腔少量积液，左后胸7～9肋骨骨折，第2天复查肺部CT发现左胸腔一异常含气肿块影，X光多角度透视下诊断小肠经膈肌疝入胸腔，即给予剖腹探查，行小肠还纳膈肌修补术，术后病人神志清楚，但呼吸急促，呼吸频率30次/min，SpO 2 65%，吸氧5L/min后查血气，PaO 2 55mmHg，PCO 2 46mmHg，两肺呼吸音清，左肺少许湿罗音，考虑并有ARDS，即给予气管插管接呼吸机辅助正压通气，呼吸模式为CPAP，压力水平8cmH 2 O，FiO 2 45%，10min后病人呼吸困难改善，半小时后血气分析PaO 2 升至122mmHg，PaCO 2 36mmHg，第2天行气管切开，继续机械辅助通气10天，CPAP压力降至4cmH 2 O，顺利脱机。
2 讨论
ARDS是一种急性危重病，起病急骤，发展迅速，如不及早诊治，其病死率高达50%以上 ［2］ 。本组抢救成功2例体会是早期确诊，早期采用合理的治疗措施（采用PEEP或CPAP行呼吸机正压辅助通气，压力水平5～10cmH 2 O），使呼气末肺容量增加，使陷闭的小气道和肺泡再开放，肺泡内的正压亦可减轻肺泡水肿的形成或进一步恶化，对于改善低氧血症非常重要。2例病人经应用呼气末正压通气后，肺部湿罗音很快消失，氧分压明显上升，并保证了基础疾病的治疗和恢复。
加强呼吸道管理及护理，加强吸痰和气道湿化。病人 每2h翻身拍背1次，鼓励病人咳嗽及有效的排痰，吸痰时应严格遵守无菌操作原则，吸痰后应及时更换吸痰管，每次一条，先吸气管内后吸口鼻腔分泌物。呼吸道应充分湿化，气管插管或气管切开的患者，原有湿化功能丧失，机械通气后常致分泌物干结，支气管纤毛运动减弱，易产生气道阻塞、肺不张和继发感染等，我们采用直接滴入法，等渗盐水加沐舒坦和丁胺卡那等，每间隔1～2h滴入2～3ml，接呼吸机或简易呼吸器扩肺3～5次后再将分泌物吸尽，一般每日湿化量150～200ml。有气道高压时，吸痰后可喷沙丁胺醇，能松弛呼吸道平滑肌，增强纤毛清除功能，抑制炎症细胞释放介质等，通过科学、精心的护理，2例病人机械通气10～20天均未出现呼吸道感染。维持适当的液体平衡。有效血容量不足时，会加重低血压和休克，但过多的液体又会加重肺水肿。2例病人我们均行右锁骨下静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP），根据CVP、心率、尿量，调节输液量和滴速，使出入液量轻度负平衡（每天500ml左右），间断使用强效利尿剂，促进水肿的消退。小结:ARDS是临床危重症，早期发现，早期诊断，早期干预治疗，应用合理呼气末正压通气，科学的呼吸道管理及有效的内科治疗是抢救成功的关键。
参考文献
1 中华内科杂志编辑部.成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准（草案）.中华内科杂志，1989，（10）:608.
2 叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社，2003，57.
作者单位:361100福建省厦门市第三医院ICU科
（收稿日期:2004-03-12）
（编辑李 木）