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自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，约9.7%～35.4%住院的肝硬化腹水患者有SBP ［1～4］ ，Coral G等调查了1030例住院的肝硬化腹水患者，常规行腹水检查，约11.1%发生SBP（114例），其中社区获得性为61.4%，医院获得性占37.7%。SBP的发生率与肝硬化的原因无关 ［5，6］ 。在国内，SBP也是晚期肝硬化的常见严重并发症，下面就SBP的发病机理、诊断治疗以及预后预防等作一综述。
1 发病机理
目前认为细菌移位是发生SBP的原因。肝硬化腹水时肠道屏障功能障碍使其通透性增加，肠菌直接透过肠壁到达腹膜，在肠系膜淋巴结也可培养出这些细菌，进一步证实SBP是由肠菌移位引起 ［7，8］ 。内毒素、血小板活化因子和氧自由基使肠粘膜细胞间通透性增加，有利于细菌移位，另一机制为经细胞内吞，肠菌可能藉此进入腹膜或血液，当腹水调理素活性降低（腹水蛋白<10g/L）时可以存活并引起SBP。
2 诊断
SBP的症状和体征各异。约1/3患者无症状，在入院常规腹水检查中偶然发现。多数SBP患者有腹膜感染的表现，如发热、腹痛或腹部不适、腹水增加或顽固性腹水，以及呕吐、腹泻等肠动力紊乱，也可仅表现为肝、肾功能损害。体检有时可发现腹部压痛和反跳痛 ［3，9］ 。所有住院的肝硬化腹水患者均应行诊断性腹腔穿刺以及早发现SBP。腹水中性粒细胞>0.25×10 9 /L即可诊断为SBP，血性腹水者应校正白细胞数，即每250个红细胞应减去一个中性粒细胞 ［3，5，9，10］ 。由于腹水细菌浓度低，而调理素活性高，细菌培养约60%阴性，将腹水床旁直接接种到血培养瓶予需氧和厌氧血培养可提高阳性率，达50%～70%。SBP常由一种微生物引起，65%～70%为革兰阴性细菌，以大肠杆菌最为多见，30%为革兰阳性细菌，以肺炎链球菌多见，少数为厌氧菌 ［9，11］ ，同时行血培养有时可分离出与腹水相同的细菌，无症状患者若腹水中性粒细胞<0.25×10 9 /L而培养阳性则为腹水带菌状态，应重复腹水检查，若培养仍阳性或有腹膜感染体征应予抗生素治疗。继发性腹膜炎常由多种微生物引起，白细胞计数很高，抗生素治疗疗效差，腹水蛋白浓度常高于10g/L（SBP腹水蛋白常低于10g/L）。腹水葡萄糖、胆固醇、乳酸脱氢酶、pH或乳酸对鉴别SBP价值不大 ［12］ 。
3 治疗
腹水检查若中性粒细胞>0.25×10 9 /L，尽早按经验性疗法予以治疗，而不必等待细菌学结果。由于肠菌属的革兰阴性需氧菌和非肠球菌链球菌属是最常见的致病原，经验疗法应覆盖这些致病菌。治疗过程中如有抗生素抵抗可改变抗生素或按照细菌培养药敏来选择。三代头孢菌素肾毒性小，是首选药物，头孢噻肟（cefotaxime）已在SBP中广泛应用，可覆盖98%菌群，疗效快，副作用少，可予2g/次，每日2～3次，至少5日，或其他头孢菌素如头孢曲松（Ceftriaxˉone），头孢唑肟（ceftizoxime）、头孢他啶（ceftazidime）等同样有效，有的还可每日1次，使用方便 ［13］ 。氨基糖甙类因有潜在肾毒性尽量不选用。对社区获得的无并发症SBP尚可用口服氧氟沙星（ofloxacin），与静脉用头孢噻肟同样有效，且价格低廉，如发病前已予预防性喹诺酮类，则予头孢噻肟治疗 ［14］ 。用药后2天应予重复腹水检查，如腹水中性粒细胞较用药前减少25%以下则应按照体外药敏试验或经验性调整抗生素。SBP患者予合理的抗生素治疗同时应用白蛋白可降低发生肝肾综合征的危险性，可能与白蛋白能预防感染时动脉充盈不足及继发性血管系统激活有关 ［13］ 。
4 预后和预防
SBP常发生于晚期肝病患者，复发率很高，半年内有40%复发，而1年内有70%复发，长期预后不良，发生SBP的肝硬化患者1年生存率约30%。Coral G等调查114例肝硬化腹水并发SBP患者，死亡率21.9%，其中社区获得性死亡率18.6%，而医院获得性为27.9%，认为常规腹水穿刺检查有利于早期发现SBP并及时治疗，从而降低死亡率［1］ 。肝硬化伴自发性腹膜炎的住院死亡率为10%～30%，肾功能不全、入院时上消化道出血是SBP患者住院死亡率的重要预测指标和预后因素，死亡率还与SBP发作时存在症状、腹水中性粒细胞计数、胆红素水平及肾功能有关，SBP伴有肝功能差（高胆红素血症、肝性脑病）肾功能差时，死亡率可高达90% ［6］ 。多种抗生素耐药及初始经验治疗无效者预后差 ［11，15，16］ 。目前，随着多种抗生素的合理应用，SBP感染相关死亡率降至10%，而住院相关死亡率仍高达30%，是由于有严重的基础肝病，以及感染后产生大量细胞因子 及NO等造成全身血流动力学损害，引起严重肝肾功能衰竭，加重门脉高压、肝性脑病和死亡，尽管发生SBP后感染很快控制，但预后很差 ［13，17］ 。
由于SBP常发生于失代偿期肝硬化，任何感染都可能产生严重后果，故应予预防性抗生素以防再次发生。上消化道出血，尤其是曲张静脉出血，腹水蛋白>10g/L，黄疸、严重肝病Child C级是发生SBP的危险因素，而SBP再发的危险因素包括有SBP病史，腹水蛋白低，补体C3、纤维连接蛋白及调理素活性低。内镜下硬化剂和结扎术是否会诱发SBP尚有争议 ［9］ 。故下列患者应予预防性抗生素（1）肝硬化腹水患者曾有一次SBP发作，予诺氟沙星（norfloxacin）400mg/d，氟喹诺酮类（fluorinated quinolones）如诺氟沙星或环丙沙星可降低革兰阴性菌引起的SBP复发率但不改善生存率，故一旦发生SBP后应考虑登记肝移植。（2）肝硬化并发曲张静脉出血者予诺氟沙星400mg/12h，至少7天，或环丙沙星（ciprofloxacin）、氧氟沙星静脉用药，可减少细菌感染和SBP的发生。（3）腹水总蛋白浓度<10g/L者可。（4）晚期肝衰竭伴大量腹水而等待肝移植的患者也应予长期预防性用药。（5）肝腹水患者行牙科手术或ERCP ［13，18］ 。长期预防性治疗造成喹诺酮抵抗很少见。鉴于活动性曲张静脉出血予口服抗生素较困难，可短期静脉应用抗生素，如环丙沙星200mg iv，q12h，3天，以后改为口服。
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（收稿日期:2004-06-28）
（编辑秋 实）
作者单位:200032上海复旦大学附属中山医院消化科