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【摘要】 目的 探讨重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的临床特点以及相关因素，减少漏诊，提高抢救成功率。方法 回顾性分析65例SBP病人的临床资料。结果 重型肝炎病情险恶，发展快，并发症多，并发SBP比率高，临床表现不典型，病原菌以大肠埃希菌为主。腹膜炎一经确诊应该早期予抗生素治疗。结论 提高对重型肝炎合并SBP的认识。早期诊断及积极治疗是降低重肝合并SBP病死率的关键。
【关键词】 重型肝炎；自发性腹膜炎
Analysis of the coincidence spontaneous peritonitis in 65 patients with serious hepatitis
LI Cheng ZHANG Yue-ping.Shanghaifengxian guhua Hospital,201400,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and correlating factors of the patients with serious hepatitis coincidencing spontaneous bacterial peritonitis (SBP). To reduce misdiagnosis and increase cure rate. Methods retrospective analysis the clinical data of 65 patients with serious hepatitis coincidencing SBP. Results Serious hepatitis presented dangerous patient’s conditions, fast development and frequent coincidence, especially for SBP. The mark clinical features of SBP were not found. The main pathogenic bacterum was Esherichia coli. Antibiotic should be applied as early as possible once the diagnosis was made.Conclusion Early diagnosis and treatment are very important for reducing the mortality rate of patients with serious hepatitis coincidencing SBP.
【Key words】 serious hepatitis;spontaneous bacterial peritonitis
自发性细菌性腹膜炎是一种没有明显腹腔内感染源伴无菌腹水的继发感染。SBP是重型肝炎患者常见和严重的并发症。因为其临床表现常不典型和多样化，临床极易漏诊，延误诊断易造成病情加重，本文对65例并发SBP重肝患者临床特点作一回顾性分析，以提高对重型肝炎合并SBP的认识，达到早期诊断早期治疗和提高重肝生存率的目的。
1 资料与方法
1.1 病例选择 65例病例来源于我院肝炎科2003年1月～2005年12月住院患者。重肝诊断分型按2000年9月（西安）全国病毒性肝炎学术会议修订的标准［1］，其中急性重型2例，亚急性重型10例，慢性重型53例，男53例，女12例，年龄19～80岁，平均41岁，用ELISA检测其中乙肝病毒标志一项多者多项阳性64例，乙戊肝混合感染6例，乙丁肝混合感染4例，乙丙肝混合感染3例，乙丁戊肝混合感染2例。
1.2 SBP诊断依据 (1）典型的腹膜炎症状、体征如发热、腹痛、压痛、反跳痛及肌紧张等；(2)腹水迅速进行性增加，用利尿剂无效；(3)腹水常规检查依据标准：腹水WBC≥0.25×109/L，N25%，或WBC＜0.25×109/L，但PMN相对值≥50%［2］；(4)腹水细菌培养阳性，具备上述标准中的两项，而且除外结核性和癌性腹水即可诊断。
2 结果
2.1 临床表现与其他并发症 本组65例中死亡34例(死亡组)和存活31例(存活组)，并发SBP的主要症状和体征详见表1，并发SBP后其他并发症，见表2。 表1 两组SBP的主要症状、体征比较 表2 两组SBP的其他并发症情况比较 注：两组比较P＜0.01
2.2 主要实验室检查
2.2.1 血常规 死亡组、存活组比较，外周血WBC均值分别为（13.7±2.8）×109/L与（9.2±2.5）×109/L，血WBC>10×109/L者比率73.5%与41.9%，中性粒细胞≥80%比率82.3%与49.7%（分别P＜0.01、P＜0.01、P＜0.01）,伴脾功能亢进者血WBC常不超过10.0×109/L，但与SBP发生前比较，升高仍明显。
2.2.2 肝功能 存活组与死亡组比较见表3。 表3 存活组与死亡组肝功能比较
2.2.3 腹水常规 外观浑浊55例，淡黄透明9例，血性腹水1例，李凡他定性阳性42（64.6%），腹水细胞(0.20～1.7）×109/L，其中≥0.5×109/L 30例（46.2%），PMN相对值>50% 53例（81.5%）, 腹水内毒素>15pg/ml 40例（66.6%），两组差异无显著性(P＞0.05)。
2.3 细菌培养 腹腔穿刺液细菌培养阳性共14例（21.5%），共培养出17株细菌，见表4。
其中2例同时培养出大肠杆菌和白色念珠菌，1例同时培养出大肠杆菌及肺炎克雷伯菌，血培养阳性4例，其中大肠杆菌2例，肺炎克雷伯菌1例，表皮葡萄球菌1例，均从腹腔穿刺液中培养出相同的细菌，药敏结果提示对庆大霉素、头孢三嗪、头孢他啶、氧氟沙星、氨曲南敏感。 表4 17株细菌种类分布
2.4 抗菌治疗及转归 主要采用头孢呋辛、头孢三嗪、头孢他定、左氧氟沙星、泰能等治疗，真菌应用氟康唑，多数病例同时或先后应用2～3种抗生素，疗程一般10～15天，同时予保肝支持治疗，结果：SBP治愈23例，好转11例，治愈好转率66.1%，恶化或者无效21例占32.3%。重型肝炎最终治愈19例，好转12例，死亡34例（46.6%），死亡主要原因肝肾综合征10例，肝性脑病9例，多器官功能衰竭8例，上消化道出血4例，感染性休克3例。
3 讨论
重肝患者因细胞和体液免疫功能低下，肝功能障碍等因素引起肝脏清除肠源性微生物内毒素等有害物质功能下降。加上小肠运动障碍，肠内菌群过度增殖及向肠外组织迁移，极易发生SBP［3］，本组资料中腹水内毒素大于15pg/ml 40例（66.6%），说明SBP可引起内毒素血症，导致肝微循环障碍，肝损害加剧，并促发多器官功能衰竭，出现多种并发症，因此即使SBP得到控制，许多病人仍死亡。本组65例死亡34例（52.3%），死亡组并发其他并发症的发生率明显高于存活组（P＜0.01），直接死亡原因中，以肝肾综合征最多，肝性脑病次之，提示SBP是促使病情恶化的关键因素之一，预后与多器官功能衰竭的发生率正相关，早期诊断，积极防治SBP是降低病死率的关键之一。
由于肝病自身症状的掩盖，SBP的早期症状和体征可能均不明显，易致临床延误诊治，腹水培养检出率小于50%，腹水常规细胞检查为SBP诊断最为简单更有效的手段，本组65例中仅14例腹水培养检出细菌，以大肠埃希菌为首位（41.2%）。4例患者血液和腹水中均培养出相同的菌株，提示SBP与菌血症关系密切［4］，欧洲专家组共识意见为当腹水中多核粒细胞（PMN）计数>0.25×109/L时无论腹水细菌培养是否阳性都必须进行抗菌治疗［５］，本组1/4病例细胞数<0.25×109/L，因此，对重肝患者，尤其是易感因素的患者，如病程中出现不明原因的畏寒、发热、腹痛、腹泻、尿量减少、顽固性腹水或进行性的肾功能减退，均应高度怀疑SBP，诊断性腹腔穿刺是确诊和排除SBP的重要方法之一。
SBP一旦确诊，应立即进行抗菌治疗。早期有效抗菌治疗是关键，如在发病48h内以有效的抗菌治疗，60%以上可望好转，反之20%～30%［6］。本组病例中4例患者两种病原菌混合感染，其中2例混合真菌感染，表明重肝SBP病原菌虽以大肠杆菌为主，然而也有多菌混合感染的可能，选用抗菌药物宜兼顾革兰阳性和阴性菌，尤其应注意真菌感染的可能，因血培养耗时，阳性率低，开始经验用药十分重要，笔者认为第三代头孢菌素是治疗重肝并发SBP的首选［7］，避免使用氨基苷类药物，因内毒素可引起肾血管痉挛，诱发肝肾综合征，剂量要适当，疗程足够长以免复发，同时加强原发病及其他并发症的治疗，应用诺氟沙星预防和治疗内毒素血症，口服肠道微生态调节剂对预防SBP及防止复发有一定帮助。
【参考文献】
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7 翁心华.自发性腹膜炎的一些共识与进展.中华肝脏病杂志，2003，11：389-390.
作者单位： 201400 上海，上海市奉贤区古华医院
(编辑：罗 彬)