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【摘要】 目的 观察肺性脑病患者在纤支镜下吸痰、支气管肺泡灌洗的治疗效果。方法 57例患者随机分成常规治疗组36例、支气管肺泡灌洗组21例，观察治疗前及治疗3～9天后两组患者清醒时间、住院时间、痰量与性状、痰培养结果、二重感染、胸片肺部炎症吸收、动脉血气分析及死亡率的情况。结果 支气管肺泡灌洗组在患者清醒时间、住院时间、痰量与性状、二重感染、胸片肺部炎症吸收的疗效率较常规治疗组高（P<0.05或P<0.01），而死亡率较常规治疗组低（P<0.05或P<0.01）。结论 纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗治疗能促进肺性脑病患者病情明显好转，降低死亡率。
关键词 纤维支气管镜 支气管肺泡灌洗 肺性脑病
肺性脑病患者肺部感染发生率非常高 ［1］ ，致呼吸道不通畅可加重病情导致预后不良，如辅以纤支镜引导下吸痰及支气管肺泡灌洗治疗，可改善患者的病情及预后，并显著降低死亡率。本文就我院肺性脑病患者在纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗治疗的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2004年1月我院肺性脑病患者（包扩支气管插管和气管切开病人9例）57例。随机分为常规治疗组36例，男23例，女13例，年龄46～79岁，平均（62.5±10.5）岁;支气管灌洗组21例（均无纤支镜检查禁忌证 ［2］ ），男13例，女8例，年龄49～78岁，平均（63.5±9.5）岁。其中基础疾病为COPD者43例，哮喘患者9例，支气管扩张2例，肺结核3例，两组在年龄、性别、基础疾病分布上差异无显著性。肺性脑病评定标准 ［3］ :（1）在肺性脑病发生前无明显中枢神经系统疾病史;（2）COPD急性发作或病情加重为契机出现神志恍惚、嗜睡、谵妄、躁动、昏迷或癫痫样抽搐等临床表现;（3）体检可发现患者语无伦次;（4）动脉血气分析示氧分压（PaO 2 ）≤60mmHg或二氧化碳分压（PaCO 2 ）≥50mmHg和/或伴有呼吸性酸中毒、电解质紊乱等。符合上述四项，其中三项（（1），（2），（3）或（1），（2），（4））诊断标准者，则诊断为肺性脑病。肺部感染评定标准:咳嗽、咳痰，肺部可闻及罗音，白细胞升高，分类以中性粒细胞为主，X线胸片示斑点样或片状阴影，或伴痰培养到致病菌生长。
1.2 方法 所有病人均积极治疗原发病、同时联合使用抗生素、促进排痰（雾化吸入、翻身拍背等）及使用肺脑合剂等对症治疗。支气管吸痰及灌洗组:采用OlympusBF-P20型纤支镜，依据患者病情每1～3日支气管吸痰及灌洗一次，方法为纤支镜常规消毒后，自鼻腔或经口或经气管插管套管或气管切开套管插入气管、肺叶、段支气管内，或将纤支镜插至X线胸片有病变的肺段支气管开口处，观察局部情况，用保护性标本刷（PSB）在病变处采样送检并作培养+药敏实验，然后充分吸引痰液，并用37℃生理盐水于病变部位进行冲洗，立即将液体吸出，灌洗液总量为50～150ml，灌洗时注意心率，血压、呼吸、血氧饱和度的变化，如血氧饱和度下降<70%，立即停止冲洗，待血氧饱和度升至90%时再重复冲洗。尽量避免无效吸引。再依据痰培养结果注入敏感抗生素2～3ml于炎症较重的肺段内，若无细菌培养、药敏结果则注入阿米卡星0.4g。
1.3 观察指标 观察纤支镜下吸痰、支气管肺泡灌洗治疗前及治疗3～9天后（支气管灌洗1～6次）两组病人清醒时间、住院时间、痰量与性状、痰培养结果、动脉血气分析以及二重感染、肺部炎症吸收、死亡率等情况。疗效判定:（1）痊 愈:患者神志转清，咳嗽、痰量明显减少，痰培养细菌阴转，胸痛消失，体温正常，肺部罗音消失，X线胸片炎症完全消失，动脉血气分析示PaO 2 >80mmHg、PaCO 2 <45mmHg。（2）好转:患者神志转清，咳嗽、咯痰减少（痰液由黄转白或量减少1/2以上），胸痛减轻，体温下降，肺部罗音减少，X线胸片炎症未完全消失，PaO 2 >60mmHg。（3）无效:患者神志无好转，仍有咳嗽、咯痰，肺部罗音无明显减少，痰培养细菌仍阳性，X线胸片示炎症未吸收或阴影增多，PaO 2 <60mmHg，PaCO 2 >50mmHg。
1.4 统计学方法 采用四格表卡方（χ 2 ）检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
纤支镜下吸痰、支气管肺泡灌洗组在患者清醒时间、住院时间、痰量与性状、痰培养结果、二重感染、肺部炎症吸收、血气分析氧饱和度的治疗有效率较常规治疗组高，而死亡率较常规治疗组低，两组比较差异有显著性（P<0.05或P<0.01），见表1。
表1 两组治疗疗效对比分析（略）
注:两组比较 # P<0.01， ˇ P<0.05
3 讨论
肺性脑病患者肺部感染发生率非常高（特别在气管插管或切开后病人失去了鼻咽部自主的气道防御功能，更易并发肺部感染），利尿、脱水等致使水分丧失过多，进食减少，痰液量多且粘稠，咳嗽反射受损或无力，呼吸困难，而套管吸痰部位局限，范围很小，疗效极差，易引起呼吸道粘膜损伤出血，痰液排出困难，致使病人通气和换气功能明显下降，缺氧和二氧化碳潴留加剧，加重肺性脑病，严重时发生痰堵窒息。同时肺性脑病患者可出现营养不良，机体抵抗力低下，使病情进一步恶化并出现多种并发症（如上消化道出血，休克，DIC等）。
目前采用纤支镜检查可以根据痰液的分布、镜下支气管粘膜情况来判定肺部炎症部位、范围，并可对局部进行定点灌洗及注药，已成为治疗肺部感染的手段之一 ［2］ 。现认为需定位尽量小的支气管分支如段支气管或亚段支气管，先吸出管腔内分泌物再行生理盐水肺泡灌洗，视病变范围及痰液情况决定灌洗的液体量，选择有效的抗生素局部注入。气管内生理盐水的冲洗利于支气管腔内分泌物或痰栓的引流和排出，消除细菌和毒素，有助于粘膜的恢复，改善通气与气体交换功能。肺部局部用药可在患处肺组织中达到最大抑菌浓度，同时可减轻全身用药的不良反应。
本组观察结果显示，在纤支镜引导下吸痰及支气管肺泡灌洗组的治疗前及治疗3～9天后患者在清醒时间、住院时间、痰量与性状、二重感染、肺部炎症吸收及死亡率等与常规治疗组比较差异均有显著性，而痰培养阴转、动脉血气分析在统计学上差异无显著性，但临床数据显示在纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗组氧分压>80mmHg，可认为局部灌洗后患者的临床症状得到改善。我们发现在对照组中，有3例患者根据痰体外培养结果选用敏感抗生素治疗后，复查仍然有对此抗生素敏感的同样致病菌存在，推测可能与抗生素渗入肺组织能力下降，局部酸性分泌物粘稠，药物扩散缓慢及距离短，药物与脓性分泌物中核蛋白的结合而降低疗效等有关，而支气管灌洗组未见有此情况发生 ［4］ 。有6例多次痰培养结果均未见细菌或真菌生长，此时我们选用氨基糖甙类抗生素注入治疗，这是因为肺性脑病病人肺部感染时G-杆菌感染的几率较大，同时因氨基糖甙类抗生素副作用大而临床上使用相对较少，尤其对高龄患者及肾功能不全的患者，导致其对G-杆菌可保持较高的抗菌活性，收到较好的治疗效果，且阿米卡为此类抗生素中毒副作用相对小的药物，局部给药也减少了其神经毒性及肾毒性 ［5］ 。灌洗效果良好与下列因素有关:（1）痰液作为细菌生长繁殖的良好培养基，其清除及减少能减缓细菌的生长繁殖;（2）灌洗后痰液被稀释容易随纤毛摆动而咳出，增加通气量，改善氧合功能;（3）痰液稀释后易于药物的渗入，使局部药物浓度升高 ［6］ ;（4）通过纤支镜用PSB吸取肺部深部痰送检，可防止上气道的污染，提高病原学的敏感性、准确性，利于抗生素的正确选用。有报道采用此方法获取病原标本，病原学诊断敏感性达60%～70%，特异性达80%～100% ［7］ ;本组病原学诊断率在支气管灌洗组达76.9%，高于文献报道。（5）纤支镜检查过程中，可刺激支气管，引起咳嗽反射，利于气道内分泌物的清除 ［8］ ，故我们均未使用麻醉剂。而保护性的支气管肺泡灌洗至痰液颜色转淡、转白，或回吸液性状粘液变为浆液，或痰液明显减少时为佳。在灌洗当日或次日患者痰量可增多，推测与痰液稀释、水分增多、局部刺激后腺体分泌增加有关。本文结果显示纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗能缩短肺性脑病患者的病程、缩短清醒时间，改善预后，降低死亡率，且未见有明显不良反应，疗效肯定，值得推广。
参考文献
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（收稿日期:2004-07-08）
（编辑海 涛）
作者单位:629200四川省射洪县人民医院