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【摘要】 目的 研究结核性胸膜炎的胸水引流方法。方法 将139例结核性渗出性胸膜炎随机分为微创导管闭式引流组（Ⅰ组）和分次胸穿抽液引流组（Ⅱ组）以比较两种引流方法的疗效、并发症及医疗费用。结果 与Ⅱ组病例相比，Ⅰ组病例胸水吸收快（1.6±0.8天vs11.4±6.3天），并发症少（胸膜增厚、粘连发生率:11.6%vs32.9%;术后胸痛发生率:10.1%vs35.7%;气胸发生率:0%vs2.9%），院内感染发生率低（0%vs7.1%），住院时间短（7.4±2.3天vs15.5±6.4天），医疗费用低（1417.9±341.8元vs2390.9±606.8元），且差异有非常显著性（P<0.01）。但复张后肺水肿发生率差异无显著性（1.4%vs1.4%）（P>0.05）。结论与分次胸穿抽液引流法相比，微创导管闭式引流法配合正规抗痨治疗结核性胸膜炎，方法简便安全，疗效更确切显著，并发症更少，医疗费用较低，值得推广应用。
结核性渗出性胸膜炎是常见病、多发病，除了全身抗结核治疗，胸水的局部引流也非常重要。本前瞻性研究采用微创导管闭式引流法，与分次胸穿抽液引流法 ［1］ 相比，取得了更满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年8月～2003年9月在我院住院的经胸部CT、B超、细菌学或组织学或后经诊断性治疗确诊的结核性渗出性胸膜炎139例（入院时胸部CT、B超已发现有胸膜增厚、粘连及包裹性积液者已排除在外），采用随机数字表法将其分为微创导管闭式引流组（Ⅰ组）和分次胸穿抽液引流组（Ⅱ组）。其入院时的病情概况见表1，两组间差异无显著性（P>0.05）。
表1 两组患者入院时病情概况 （略）
1.2 引流方法 患者入院后即予胸腔穿刺抽液引流或微创导管闭式引流术，穿刺部位多选在腋前线至腋后线第6～8肋间，或由B超定位。常规消毒，2%利多卡因局麻，Ⅰ组病例采用25号穿刺套管针导入硅胶管5～8cm，固定后接一次性引流袋，以每小时约500ml的速度引流。Ⅱ组病例则采用传统的分次胸穿抽液引流法 ［1］ ，首次抽液不多于1000ml，每过3天抽1次。
1.3 基础治疗 两组都用相同的正规抗痨方案（2HREZ/4HR），都未用糖皮质激素。根据病情采用必要的对因和支持对症治疗。
1.4 疗效判断及并发症观察 采用胸膜腔B超判断引流后胸水的吸收情况。当B超所见的最大液性暗区<10mm时视为显效，并作为停止引流的指征。此时的住院时间为胸水吸收时间。引流中或引流后询问有无胸闷气急及咯白色泡沫痰以判断有无复张后肺水肿，以胸部平片诊断气胸。停止引流后询问有无穿刺点疼痛。出院前行胸部CT检查，胸膜增厚>2mm或有粘连带形成者判断为胸膜增厚和胸膜粘连。
1.5 随访 两组均采用门诊、电话和信函相结合的随访方 式。
1.6 医疗费用 按实际发生额计算，单位为人民币元。1.7 统计学分析 计数资料用χ 2 检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 胸水吸收时间、住院时间、并发症及院内感染 见表2。结果显示，与Ⅱ组病例相比，Ⅰ组病例胸水吸收快，住院时间短，医疗费用低（P<0.01）。且引流结束后胸痛、胸膜粘连及胸膜增厚、气胸、院内感染（均为上呼吸道感染）发生率低（P<0.01），但复张后肺水肿发生率差异无显著性（P>0.05）。
表2 两组病例疗效、并发症、住院时间、院内感染及医疗费用比较 略
2.2 随访结果 随访时间为6个月～2年。其中6个月后失访5例，失访率为4%。两组胸水均无复发者。
3 讨论
结核性渗出性胸膜炎的治疗，除了全身正规抗结核治疗外，以胸水的引流解除压迫症状是其治疗措施中的重要一环。迄今，分次胸穿抽液引流法仍是教科书 ［2］ 和权威文献 ［1］ 所推荐的常规方法。然而，胸水时间长的结核性胸膜炎病例，其胸膜增厚和粘连非常常见，有可能阻滞胸水吸收、损害肺功能;其发生机制可能与胸水中的葡萄糖、C-反应蛋白、酸性糖蛋白、肿瘤坏死因子等生化物质长期刺激有关 ［3］ 。因此，尽快引流胸水可能是减轻胸膜增厚和粘连的有效措施。本研究的结果支持这一推论。新近，施毅等 ［4］介绍了导管针穿刺引流法，效果显著。
微创导管闭式引流术相对于分次胸穿抽液引流法有如下优点:（1）可随时控制引流速度，改变引流体位，以利在较短的时间内解除压迫症状，并一次性彻底引流;（2）避免多次胸穿引起的胸膜刺激，以免发生胸膜休克;（3）避免或减轻胸膜增厚和粘连、包裹性积液、气胸以及反复胸穿引起的胸痛，只要控制引流速度就能防止复张后肺水肿的发生;（4）可避免因糖皮质激素的使用而引起的不良反应;鉴于原始或继发耐药菌株的增多，避免使用激素可防止激素所致的结核扩散;（5）缩短住院时间，减少院内感染，节省医疗费用 ［4］ 。另外，该操作与胸穿一样也为微创性，易为患者所接受。胸穿抽液虽然可控制引流速度，但因刚性针头留在胸腔内而不宜随意改变体位，因而不易彻底引流而需多次穿刺;同时也容易刺破脏层胸膜而发生医源性气胸。多次胸 穿易使患者产生疼痛、心理紧张或恐惧感而易发生胸膜休克。胸水由于不能在短期内引流，存留在胸水内的化学物质易刺激或沉积于胸膜产生胸膜增厚和胸膜粘连。由于住院时间的延长和并发症、院内感染的发生，医疗费用也随之增高。但微创导管闭式引流法存在引流管的管理问题。如Ⅰ组中所发生的1例复张后肺水肿，是患者家属自行调快放液速度所致。另外，过细的引流管有可能会堵塞 ［5］ ;而过粗的引流管则需切开皮肤扩大创口才能导入引流管，从而会增加患者的痛苦。本研究的前期工作发现25号粗细的硅胶管解决了这个两难问题。
本研究结果表明，微创导管闭式引流法配合正规抗痨治疗结核性渗出性胸膜炎，方法简便安全，疗效确切显著，并发症少，医疗费用较低，值得推广。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第十一版.北京:人民卫生出版社，2001，1648-1650.
2 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，135-141.
3 Kunter E，Ilvan A，Kilic E，et al.The effect of pleural fluid content on the development of pleural thickness.Int J Tuberc Lung Dis，2002，6（6）:516-522.
4 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社，2002，496-501.
5 Adegboye VO，Adebo OA，Osinowo O，et al.Closed chest drainage withˉout an underwater seal.Afr J Med Med Sci，1996，25（4）:353-355.
作者单位:315040浙江省宁波市解放军第113医院呼吸内科
（收稿日期:2004-07-19） （编辑小 川）