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【摘要】 目的 提高急诊PTCA+支架植入术的疗效。方法 通过对32例AMI患者急诊PTCA+支架植入术，延长术中的观察和配合，提高应急处理方面的能力。结果 32例患者平均住院6天，治愈30例，好转2例。结论 急诊PTCA十支架植入术治疗AMI，再通率高、并发症少、病死率低。
关键词 急诊经皮冠状动脉腔内成形术 心肌梗死 术中配合 护理
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是严重的心血管疾病，起病急，病情重，可并发严重心律失常、心源性休克或泵功能衰竭，引起患者死亡。近年来，由于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展及成熟，心肌酶及心肌缺血坏死标志物如肌红蛋白、肌钙蛋白T及I的临床应用，使AMI获得早期诊断。从而使AMI的治疗由既往被动的对症治疗发展到主动的再灌注治疗 ［1］ 。达到及时挽救缺血心肌，缩小梗死范围，减少并发症的目的。对比溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架植入术，即时开通梗死相关血管成功率高，再梗死率低，缺血复发率少，而出血的并发症如脑出血、消化道出血、血尿的发生率低。对于AMI并发心源性休克，急诊手术治疗可以明显降低6个月的病死率。因此，急诊PTCA+支架植入术已成为急性心肌梗死患者的首选治疗。由于急诊PTCA+支架植入术对技术和设备要求高，需要一支高素质的医护队伍，既往多需转送至3级医院进行，既增加了转送中的风险，又延迟了开通梗死相关血管的时间，显著影响疗效。我院自2003年开始进行急诊PTCA+支架植入术治疗急性心肌梗死，取得了一些成效，使急性心肌梗死抢救成功率明显提高，又方便本地区患者，取得了良好的经济及社会效益，现将术中护理配合总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组AMI患者32例，男30例，女2例，年龄40～81岁。均于胸痛发作6h内入院，心电图确诊为AMI。其中前壁梗死18例，前间壁梗死4例，下壁或正后壁梗死10例，合并严重心律失常3例，心源性休克1例，心功能不全2例。冠脉造影显示单支病变15例，多支病变17例;靶血管分布为右冠状动脉17支、左前降支21例、左回旋支13支、对角支3支，其中左前降支完全闭塞11例、右冠脉完全闭塞6例、回旋支完全闭塞2例。均在入院后30min内行PTCA。
1.2 方法 患者平卧于导管床上，连接心电监护，左下肢建立静脉通道，根据患者具体情况决定是否安置临时起搏电极。右股动脉穿刺送入7F血管鞘，先行冠脉造影，以确定病变部位、程度、范围，并迅速决定PTCA方案。
2 结果
32例患者中，疼痛迅速消失18例，明显减轻14例;心电图抬高的ST段约5min均有不同程度的降低，ST段回至等电位线25例，ST段下降>50%7例，术后恢复良好。平均住院时间7天，治愈30例，好转2例。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 物品准备 除常规冠脉造影、PTCA用品外，还需要多种型号的导管、球囊、支架及各种性能的导丝，备好临时起搏器、除颤器、氧气及吸引器，配制肝素盐水（2.5U/ml）、硝酸甘油（0.1mg/ml）以及必备的急救用药如吗啡、利多卡因等，用空针筒抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以备急用。
3.1.2 患者准备 明确诊断后医护人员首先应耐心细致的做好病人及家属的思想工作，使其了解急诊冠脉造影和紧急PCI的必要性和重要性，以及可能出现的不良反应，以获得患者配合。即抽血查血液细胞分析、心肌酶谱、凝血酶原时间、肌钙蛋白及电解质，下腹部、双侧腹股沟及会阴部备皮，协助排尿，行碘过敏试验，立即口服氯吡格雷300mg，AMI多伴有恶心、呕吐，护士要观察和落实进食泰嘉情况。AMI患者因疼痛明显，情绪不稳定，进入导管室后护士应态度和蔼，简要向患者介绍手术过程及术中需要配合的环节，同时根据皮试结果选择造影剂。
3.2 术中监护
3.2.1 严密观察心电图变化 AMI患者心电变化快，术中必须严密观察，行冠脉造影时，由于导管及造影剂刺激可引起心率减慢、室性心动过速、室性早搏等，故应根据具体情况及时对症处理，当心率少于60次/min，立即嘱患者咳嗽，以提高心率，必要时给予阿托品0.5～1mg静注或用临时起搏器 ［3］ 。行PTCA时由于球囊充盈堵塞冠脉，可能出现监护导联ST-T的改变，要仔细观察记录。AMI冠脉再通时可出现再灌注心律失常，如频发室早、室速、甚至室颤。一旦发现严重心律失常，应迅速报告术者及时处理，并确保除颤器及临时起搏器处
于紧急备用状态。本组有2例因再灌注心律失常而发生室颤，由于护士及时发现均电复律成功。
3.2.2 冠脉内压力变化的监测 PTCA时球囊导管对冠脉的堵塞扩张可引起冠脉内压力的降低，若压力明显下降或曲线不正常，应及时提醒术者。扩张完毕在植入冠脉内支架后，用高压力球囊再扩张时，支架与血管交接部位或血管远端易发生痉挛，在冠脉内注射硝酸甘油治疗时，更应注意压力变化，避免严重心律失常的发生 ［2］ 。
3.2.3 心前区疼痛的观察及处理 AMI患者心前区疼痛明显，术中应予吸氧，球囊扩张时，疼痛往往会加剧，术中护士应随时询问患者疼痛的性质、持续的时间，并向患者解释引起疼痛的原因，减轻患者的心理压力。
3.2.4 造影剂及肝素的应用 患者皮试结果及过敏史，以便医生据此选择不同的造影剂，术前静注地塞米松10mg，个别患者可出现恶心、呕吐，应协助患者头偏一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免引起窒息和并发吸入性肺炎，并随时 提醒术者注意控制造影剂用量 ［4］ 。每次应用肝素准确记录时间，并注意观察有无出血倾向。
4 讨论
AMI后梗塞相关血管的重建，早期再灌注治疗可明显缩小梗死范围，降低心肌梗死的死亡率。急诊PTCA具有再通率高，冠脉开通时间早、出血并发症少、死亡率低等特点。但急诊PTCA较择期PTCA技术要求高，AMI由于剧烈疼痛的刺激，大面积心肌的缺血和坏死，心律失常及病情多变化等因素，影响血压变化及患者的主动配合，风险性更大，易发生并发症。因此，接到急诊PTCA通知后，医护人员必须在30min内到达工作岗位，迅速进行手术准备，以免延误手术时机。由于在术中的严密观察，在应急处理方面得当，急诊PTCA成功率达93%。
通过对AMI急诊PTCA术中护理配合使我们体会到，配合护士必须有一定的应急能力，熟悉各种急救仪器的使用，了解各种导丝、球囊的性能及植入支架的种类、适应证。手术配合时护士注意力要集中，反应要灵敏，观察细致，熟悉手术步骤及术者的意图，与医生合作默契，只有医护密切配合，才能提高AMI时急诊PCI的高效。
参考文献
1 陈利.急性心肌梗死病人护理新观念.南方护理学报，2003，3:1008-1009.
2 程敏.经皮冠状动脉腔内成形术中、术后低血压分析及护理.护士进修杂志，2001，16（2）:49.
3 杨省利.冠状动脉内支架植入术患者术后的护理.中华护理杂志，2000，35（2）:82.
4 王晓红，漆曙辉，刘华芬.冠状动脉内支架植入术的护理配合.护士进修杂志，1998，13（6）:28.
作者单位:529100广东省江门市新会人民医院内二区
（收稿日期:2004-09-08） （编辑云 兆）